术后急性肺水肿的防治

急性肺水肿是肺切除术后的严重并发症，处理不当，其死亡率高达10%。病因部分肺组织切除后，如余肺膨胀不全，肺泡－毛细血管床的有效容量明显减少，特别是右肺全切者，或术前已并发心衰或术后尿量过多的病人，最易出现循环超负荷。如术后24～48小时内输血、补液过多，超速或饮水过量，均易并发急性肺水肿。症状术后1～2天内，如病人出现严重的呼吸困难、发绀、心动过速、剧烈的咳嗽、咳出泡沫痰（严重者持续涌出泡沫痰）。检查发现双肺湿?簦鲅醴盅姑飨韵陆担醣ズ投瘸中陆担悸羌毙苑嗡椎恼锒稀防治为预防此并发症，每日应准确计算出入量。肺叶切除后，可按每小时每公斤体重1ml来补液，最多不超过1.5ml。其中5%等渗葡萄糖盐水每日限制在500ml以下。手术日胸腔引流液量以等量全血补足。术后尽量不置病人于完全侧卧位，包扎胸带不宜过紧，避免限制胸壁活动。手术日给予适量镇痛剂，有利于深呼吸及咳嗽排痰，又可减少儿茶酚胺的释出，防止心排出量剧增及后负荷增加。中心静脉压反映血液流回心脏及心脏泵出血液的能力。较重的病例应有中心静脉压监测，可根据其变化调整输液速度及每日的输液量。通常维持中心静脉压在8～12cmH2O，心指数2.5～3.0L/（m・M2）为宜。当怀疑病人并发肺水肿时，立即减慢输液，给吸入酒精和氧的混合气体以破灭泡沫，积极助咳排痰，保持呼吸道通畅；静脉滴入速尿100mg利尿，静滴西地兰0.4mg减慢心率以降低心肌耗氧量；10mg氟美松减轻肺间质水肿并皮下注射8mg吗啡解除细支气管痉挛及镇静，同时补足血容量。对肺水肿病人输入血浆的问题仍有不同观点，如血压不低，尽量避免输入胶体液，以防渗入肺泡，加重缺氧。尽快作床旁胸片以明确诊断。病情严重的病例，血氧饱和度低于80%，动脉血氧分压低于60mmHg（8kPa）时应果断决定气管插管辅助呼吸，视病情给予5～15cmH2O的PEEP，以减少肺水外溢，保持呼吸道通畅。仔细观察中心静脉压或肺动脉嵌顿压的变化，及时调整利尿剂的用量，防止出现低血容量。在使用呼吸机的过程中，要保持胸腔引流的通畅，以防因支气管残端被吹破或肺断面破裂，引起张力性气胸致死。

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