大面积烧伤的系统综合治疗

时间 : 2016-03-08 15:38:19 来源：全球医院网

[摘要]

随着科学技术的迅速发展，医学技术也在不断地取得发展和突破。随着研究的深入，不仅在烧伤创面上实现了皮肤器官的原位再生，同时在其他多组织器官的原位再生（断指再生）、创疡类疾病以及在恶性肿瘤的治疗上也取得了可喜的研究进

一、抗休克治疗

烧伤抗休克的治疗不仅是补充血容量问题，更重要的是对各脏器功能及实质的保护和恢复，没有后者不能称为抗休克治疗，其原则性治疗如下：

(1)强心和保护心脏功能：烧伤后一些受伤皮肤产生的大量降解蛋白类物质被吸收，抑制和伤害心脏的收缩功能，诱发心源性休克。凡烧伤总面积超过50%(Ⅲ度烧伤超过10%)的烧伤病人，入院后或伤后常规给予0.2mg西地兰(LanatosideC)+25%～50%GS50ml静脉注射，每日1次。也可使用同类强心药，特别是新型排泄快的强心剂。

在常规应用后将根据心率的增快次数与四肢末梢循环的变化情况增加或减少西地兰的用量和每日应用次数。48h后心脏功能无异常变化者可停用西地兰。如48h后心脏功能尚有异常症状仍需常规使用，直至心脏症状消失。如烧伤的治疗全过程中出现心力衰竭的症状均可临时一次性静脉注射西地兰0.2～0.4mg。

(2)预防和保护肾脏功能：中、大面积烧伤后，肾脏实质微血管首先发生痉挛性收缩导致肾脏供血不足，引起功能失常或障碍，是休克期的主要发病原因，也是肾衰竭的主要发病原因。为此，尽早解除肾脏实质微血管痉挛是抗休克治疗和综合医疗的关键。其原则性治疗如下：中、大面积烧伤后或入院后，即刻静脉点滴1%普鲁卡因100ml+25%GS100～200ml+苯甲酸钠咖啡因0.5g+维生素C1.0g。每日1次常规滴注。如果休克症状明显或尿量明显减少，可增加1～2次，严重无尿的病人可连续滴注，直至排尿。该常规治疗方案可持续到创面封闭前。

(3)补充血容量：中、大面积烧伤后，血管内液体逐渐向组织间及创面外渗出，导致有效血循环量减少，而引起低血容量性休克，所以在进行上述治疗后，则同时应该注意及时补充血容量，保护有效血循环量。这里强调的是保持有效血循环量，而不是机械地不考虑人体的排泄和心脏、肾脏功能情况而盲目地大量输入液体，其原则性治疗如下：

补液成分要求：晶体液1份(生理盐水或5%GNS)，胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆)。胶、晶体液成分比为1：1。

补液量的要求：应根据外科基本原则，缺多少补多少，但烧伤病人不如一般外科病人那样容易计算，所以临床上掌握如下原则：

休克期每天需要量=生理需要量（ml)+1%面积*1ml*kg（体重）kg(体重）ml/h(尿量）

输液速度要求：由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激，在第1个24h补液中，前12h的速度不宜过快，应补一天总量的1/2或3/5，后12h速度则可根据心脏的承受能力和肾脏功能恢复情况适当加快输液速度，输入一天总量的1/2。第2个24h可均衡输入。第3个24h则应严格根据尿量和休克症状决定量和速度。

(4)休克期护理治疗

休克的发生除热损伤外，还与伤后的护理是否适当有着重要的关系。因伤后各脏器均处于创伤的应激状态，机体几乎不能再经受任何外界的打击。所以休克期护理应作为治疗的重要步骤。其原则治疗如下：

①烧伤创面立即外涂MEBO，隔离创面与空气的接触，解除疼痛，减少和阻止一切创面外刺激对机体的伤害，禁止清创。

②保持室内恒温30～32℃。绝不能使室内温度忽高忽低。无室内保温条件者，则采取床罩架保温。

③铺好床垫及接触受压部位创面的敷料。每12h轻轻更换一次受压部位创面下的敷料及MEBO。保持病人的仰卧平位。

④控制输液速度，禁止忽快忽慢。

二、抗感染治疗

烧伤后的感染发病，我们认为主要有两种类型：其一是烧伤后自然发病型；其二是烧伤后继发型。自然发病型与烧伤外科治疗报道的原发性感染相类似，但又不同于原发性感染。其不同点在于，自然发病型包括尚未出现感染症状和感染指标，即把烧伤感染的可能性作为烧伤的自然发病反应。继发型与烧伤外科治疗的概念相似，包括一切外源性感染源和因素引起的烧伤感染。

(1)抗感染的治疗原则方案：

①常规治疗原则方案：按MEBT/MEBO要求，凡烧伤总面积；10%)的烧伤病人均需进行常规抗感染治疗。常规抗感染治疗指烧伤后无论有无感染出现，均行系统抗感染治疗。其原则方案是：伤后即刻肌内注射或静脉点滴一种或多种广谱高效的抗生素，面积越大，创面深度越深，应用抗生素越广谱和强。大面积深Ⅱ度烧伤应用抗生素至第５天，大面积Ⅲ度烧伤应用至第７天或至第１０天。

②对症治疗原则方案：对症抗感染治疗，主要指对继发性感染和常规治疗后的预防和抗感染治疗。对症抗感染治疗一定要强调明确继发因素和符合感染诊断的指征。在排除继发因素后再执行治疗方案。在烧伤的发病过程中，对感染的诊断是关键。因为烧伤的发病就是一个炎症和感染的混合发病，不能因为发现病人发热，心率增快等症状就下感染的诊断，因此也不能盲目进行抗生素系统治疗。

因为在抗感染常规治疗期后，正是烧伤后各脏器功能恢复及创面修复期和反应期，机体需要的是借此机会调整自己（机体器官需蛋白质合成代谢），适应烧伤的进一步发病，所以应尽量避免盲目使用抗生素而扰乱机体的抗病程序和功能。对症抗感染治疗指征是：体温高于39.5℃或低于36℃，心率>；140次/分，血液白细胞中性粒细胞发现有中毒颗粒。这三个基本条件必须同时具备。如果仅有白细胞中性粒细胞内出现中毒颗粒，应严密及时观察，一旦有进展现象，也可视为抗感染治疗指征。

(2)对症抗感染治疗方案：

一次性应用抗菌作用强而广谱的一种或多种对肾脏无伤害的抗生素。一次性应用后再观察白细胞中毒性颗粒的存在情况，如消失或明显减少，则追加一次后停用，而后继续观察中性粒细胞内的中毒颗粒。如消失则立即停用抗生素，如没有消失，则应详细查找和排除继发感染的因素，或改用抗生素。

如一次性应用抗生素后，病人的症状和中性粒细胞内的中毒性颗粒并无改善，甚至有加重的趋势，则立即详细查找继发感染的因素，此情况的出现证明感染灶的存在，特别是创面深部组织内或非创面深部组织内及静脉或动脉注射穿刺处。而后再追加第二次治疗，一般情况下均可有效。常见的无效的原因是，创面下有感染灶，系统内继发感染。

三、创面液化期的平衡调节治疗

休克期过后，烧伤创面进入排斥期。一般深Ⅱ度烧伤在伤后第５天开始，已坏死和受损的皮肤组织与深度未受损未坏死的组织发生排斥反应，这一反应持续到创面坏死组织全部排除为止。在此期间，由于创面的排斥反应，对机体产生多种影响，特别是在休克期过后，机体多系统器官处于创伤的修正状态，本身的机能低下，甚至已经受到烧伤早期的严重创伤产生单器官或多器官功能不全。所以在此期间的治疗是烧伤治疗程序中的最复杂、难度最大、时间最长的关键性阶段。经过多年的治疗实践，我们认为该期间的治疗核心是要建立机体的综合平衡能力，否则任何单一治疗将难以成功，对此称作平衡调节治疗。其治疗方案如下：

(1)及时清除创面液化物：在烧伤创面液化期，已坏死的皮肤由表入里在MEBO的作用下逐层液化，液化物的及时清除是治疗成功的关键。但清除液化物与外科清创有原则性区别。也就是说，在病人接受治疗后，医生或护士随时观察创面的变化情况，如果发现创面上的MEBO已完全变为白色液化物，则应立即用无菌敷料轻轻沾净，如果发现在液化过程中，坏死的皮肤成块状液化分离，而不能完全液化时，则应立即用手术剪轻轻将坏死的块状皮肤剪除，而后再轻轻沾净液化物，并及时增涂MEBO。

绝对禁止对创面产生任何伤害刺激，也就是要求在清除液化物时，要让病人感觉到舒适，儿童不但不哭闹，而且喜欢医生给他清理。为确保该项治疗方案的正确实施，临床上做了六项规定，即要求在清除创面液化物时做到：创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中断MEBO、不干燥结痂、不浸渍。

(2)体温平衡调节：创面液化期排斥反应强，因而机体的基础代谢明显提高以适应创面的反应需要。同时为保障机体的能量供给，机体自身也处于分解代谢状态。此刻由于机体失去皮肤在体温调节中枢中的反馈调节作用，使机体的体温平衡调节失调，病人往往出现高热。在临床上的处理原则是：首先要明确体温升高的诊断，其次是对症对因治疗，绝不能以体温升高而误判为感染。

体温平衡调节失调诊断指标是：体温高于39.5℃；每天的温度忽高忽低，没有规律，不具备感染指标；病人的症状与体温升高不成正比，即虽体温较高，但病人感觉如“常”，病人的创面表现正常。其治疗手段则应采取物理降温的方法。同时及时清理创面液化物，即刻见效。如在夏季高温气候，则应采取创面吹风方法降温。如物理降温效果不显，特别是儿童烧伤，可考虑少量使用激素治疗，但同时注意对消化道溃疡出血的预防。如激素处理仍效果不显，应考虑按消炎或抗感染。

（责任编辑：jbwq）