糖尿病治疗手术怎么样？有什么要注意？

时间 : 2016-01-25 16:50:42 来源：

[摘要]

糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一，由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成病人致死、致残的主要原因。下面就赶紧和家庭医生在线小编一起来具体了解一下具体的情况吧。

研究现状

1）国内外发展及疗效

早自上世纪80年代起由美国开始实行以治疗病态性肥胖的2型糖尿病患者为主的胃转流手术并意外发现术后患者可以得到完全的糖尿病缓解。经国内外专家几十年临床研究证实，外科手术治疗2型糖尿病效果显著，手术有效率达95%，完全缓解率达83%以上。2009年，世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）将胃绕道手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。同年9月，欧洲糖尿病学会确认糖尿病成为可以治愈的胃肠道疾病。国外研究回顾了1990-2002年间22094例接受胃绕道手术的2型糖尿病患者临床资料，提示体重减轻比率61.6%，糖尿病完全缓解率83.6%，同时高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停等均显著改善。到现在，欧美超过100万的肥胖和糖尿病患者接受外科手术而受益。我国台湾地区也已成功完成手术4000余例，术后效果稳定可望长期保持。2012年新英格兰杂志连续多篇论文肯定了手术对糖尿病治疗的确切效果。最近一项大规模的综合分析报告了135，246例接受减重手术的病人，其中4，070例糖尿病病人且有完整的后续追踪，86.6%的病人糖尿病病情有改善，而78.1%的病人可达到糖尿病病情完全缓解。糖尿病病情缓解与体重减轻幅度呈正比。

术后病人的血清胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）及血糖皆下降。瑞典一项长达10年的追踪研究也显示糖尿病手术缓解率在外科手术组为72%（2年）及37%（10年），在内科治疗组则为21%（2年）及13%（10年）。

在外科手术达到糖尿病缓解以后的好处也是相当显著，Adams等报告胃绕道手术治疗7年后，可降低糖尿病引起的病死率（92%）。Perry等针对23，803例病态性肥胖病人，其中5，347例为糖尿病病人，外科手术后大幅降低糖尿病合并症引起的病死率，其中<656="">65岁的病人则在11个月以后显示疗效。

2）手术治疗机制

胃肠外科手术治疗糖尿病的主要机理可能为：

（1）减少了食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷。

热量摄取降低及体重下降所有减重手术后病人在短期内皆会有极低的热量摄取，以往研究显示1周的极低热量摄取及可达到降低胰岛素抵抗的效果，接下去病人体重的下降，对减少腹内脂肪、降低胰岛素阻抗也有长期效果。

（2）Ghrelin的效果。

Ghrelin类生长激素主要是由胃底部所分泌，掌管食欲控制的胃肠道激素，转流手术可导致Ghrelin下降，而达到长久降低食欲的效果。

（3）十二指肠隔离的效果。

十二指肠是身体对口服醣类代谢的主要控制处，近年来的研究显示糖尿病的产生与十二指肠调控血糖的机制出了问题有关。大部分病人有升糖激素（glucagon）与VIP不正常升高的现象，而手术后隔离食物进入十二指肠可以降低不正常的肠激素反应，从而改善糖尿病的病情。

（4）远程肠道刺激减重手术可以使得食物快速进入远程肠道，造成许多肠荷尔蒙，如胰高血糖素样肽?1（GLP-1）、酪酪肽（PYY）快速增加，是治疗糖尿病新的药物转机。

手术介绍

1）手术适应症

目前国内手术适应症包括：

（1）病人年龄≤65岁；

（2）病人T2DM的病程≤15年；

（3）病人胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。

（4）病人T2DM2型糖尿病伴高度肥胖，BMI?35kg/m2，首选手术治疗；BMI?28kg/m2，药物治疗不满意可选择手术治疗。但手术治疗不应作为糖尿病患者最后的治疗选择，应该在肥胖糖尿病治疗的较早阶段作为治疗的选择之一予以考虑。

（5）病人的腰围糖尿病的产生与胰岛素抗性有很密切的关系。而胰岛素抵抗性与腹内脂肪囤积更是密不可分，因此病人腰围在男性>90cm，女性>80cm也是手术治疗的选项之一。

（6）有无合并症糖尿病容易造成大血管及小血管病变。因此手术前须谨慎评估有无合并症，以避免手术风险。须特别注意病人的视力变化，心脏功能及肾脏功能，如有血管病变的征象，则需安排进一步检查。如果病人已有失明、明显的肾脏受损或是曾有心肌梗死、中风病史则不建议行任何手术治疗。

（7）同时，病人无严重的精神障碍、智力障碍；病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受；病人能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。

虽然对于低BMI糖尿病患者，有研究报道术后病人在月随访中糖尿病也能得到较好的完全缓解率，但目前学术主流研究不推荐手术治疗低BMI糖尿病患者，仅限于小范围探索研究。

一、减肥手术的有效性：证据充分

美国公布的一项至今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究对16944名患者进行了分析，结果显示：77%的患者在经过胃肠手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内。此外，手术治疗T2DM还能带来改善血压、血脂，降低心血管疾病发生风险等益处，并能够在收益和费用之间达到较好的平衡，为肥胖T2DM患者和社会减轻经济负担。目前，全球已有40多个国家和地区使用减重手术，积累了超过20万例的临床经验。2012年，《新英格兰医学杂志》发表了2篇研究论文，有强化药物治疗组、袖状胃切除组和胃旁路术组前瞻性对照研究，均为1-2年以上的随访数据，发现：手术治疗组可以使85%的肥胖2型糖尿病患者获得完全缓解，提供的证据非常明确。

国际糖尿病联盟已正式发表声明，承认代谢手术可作为治疗T2DM的方法。与传统治疗方式相比，减重手术不仅能够有效缓解糖尿病，还能减轻体重，从而改善肥胖带来的种种不良后果。中华医学会糖尿病学分会亦已发表专家共识，进一步明确了手术治疗2型糖尿病的地位。临床资料显示手术治疗肥胖T2DM的疗效会随着病程延长而减弱，因而提倡手术治疗较早地用于适合患者，以获得最佳手术效果和预防糖尿病并发症的发生。

二、减肥手术的安全性：令人担忧

但手术治疗T2DM并非适合所有患者，同时还存在一定的手术风险和术后并发症。但是需要重视的是，虽然减重手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的病死率，术后还有发生肠梗阻、吻合口漏、深静脉血栓等近期并发症，以及发生胆石症、胃轻瘫、营养不良等远期并发症的可能。来自美国代谢和减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP后30d和90d死亡率分别为0.29%和0.35%。这与来自Buchwalds荟萃分析的30d死亡率接近：LAGB为0.1%而GBP为0.5%，与其它一些手术相比，这类手术的死亡率更低。

手术的早期并发症：LAGB的发生率17%，其表现有：外科损伤、胃肠瘘、早期梗阻、深静脉血栓、恶心、呕吐和术区感染。GBP的发生率20%，其表现有小肠瘘、败血症、深静脉血栓/肺栓塞、胃肠道出血、呕吐、早期梗阻、切口感染和横纹肌溶解。

手术的远期并发症：LAGB的发生率44%，其表现有：导管断裂、束带移位或滑脱、胃壁糜烂、食道扩张和连接口感染等。GBP的发生率14%，其表现有：恶心、呕吐、腹痛、吻合口溃疡、切口疝、内疝、胆石症和营养缺乏等。手术的营养及代谢相关并发症：严重的营养不良、脂肪吸收障碍、维生素B12缺乏、铁缺乏、叶酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性维生素缺乏、钙缺乏、代谢性骨病、胆石症[10]。虽然胃肠减重手术总死亡率低，但是仍具有一定风险、术后存在近期及远期并发症，所以手术适应症的选择仍需慎重。

三、减肥手术的适应症：慎之又慎

适合2型糖尿病手术的患者，第一要年轻，年龄最好小于60岁；第二病程最好较短，不要超过10年；第三必须是非常肥胖的2型糖尿病患者（BMI>32）；第四经过充分的内科降糖治疗后仍效果不佳，A1c>7%。因此，采用手术治疗T2DM必须严格把握适应证和禁忌证。今后仍需要大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照，得到更多循证医学的证据，使外科治疗能更好地协同于2型糖尿病的治疗。

（责任编辑：jbwq）