造成肾上腺皮质功能减退症的病因有多少？

时间 : 2016-01-20 16:56:36 来源：

[摘要]

肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical hypofunction）按病因可分为原发性（primary）和继发性（secondary）。原发性者又称Addison病，由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致；继发性者指垂体、下丘脑等病变引起ACTH不足所致；其中

肾上腺皮质功能减退症（adrenocorticalhypofunction）按病因可分为原发性（primary）和继发性（secondary）。原发性者又称Addison病，由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致；继发性者指垂体、下丘脑等病变引起ACTH不足所致；其中继发于下丘脑CRH和其他促ACTH释放因子不足者亦称为三发性（tertiary）肾上腺皮质功能减退症。

（一）发病原因

1、原发性肾上腺皮质功能减退症，即艾迪生（Addison）病，于1856年被命名，是一种历史悠久的内分泌病，患病率不高，在美国为39/100万人，在英国和丹麦为60/100万人，由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，艾迪生病的发病率有抬头的趋势，我国尚无确切的流行病学资料，男性略少于女性。

（1）肾上腺结核：在发达国家，肾上腺结核在20世纪60年代以前约占艾迪生病的80%，60年代以后只占20%，但在结核病发病率高的国家和地区，肾上腺结核仍然是原发性肾上腺皮质功能减退症的首要原因，我国肾上腺结核的比例估计仍然比较高，肾上腺结核是由血行播散所致，可以伴随其他系统的结核，双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，常常超过90%，肾上腺皮质3层结构消失，代以大片的干酪样坏死，结核性肉芽肿和结节，残存的肾上腺皮质细胞呈簇状分布，约50%的患者有肾上腺钙化，肾上腺体积明显大于正常。

（2）自身免疫性肾上腺炎：从20世纪60年代以来，在发达国家随着结核病得到控制，艾迪生病总的发病率下降，肾上腺结核在艾迪生病病因中的比重也下降，而自身免疫性肾上腺炎已升为艾迪生病病因之首，约占80%，自身免疫性肾上腺炎过去称为特发性肾上腺皮质萎缩，“特发性”意指原因不明，现在病因已经明朗，认为是自身免疫性肾上腺炎的主要证据①肾上腺皮质萎缩，呈广泛的透明样变性，常伴有大量淋巴细胞，浆细胞和单核细胞的浸润；②约半数以上患者血清中存在抗肾上腺皮质细胞的抗体；③常伴有其他脏器和其他内分泌腺体的自身免疫性疾病，自身免疫性肾上腺炎一般不影响髓质。

自身免疫性肾上腺炎可以独立存在，也可以和其他自身免疫性疾病包括内分泌或非内分泌疾病同时存在（表1），2种或2种以上的内分泌腺体受累的自身免疫性疾病称为自身免疫多腺体综合征（polyglandularautoimmunesyndrome，PGA），分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型具有显著的家族性特征，常伴有皮肤黏膜念珠菌病（75%），肾上腺皮质功能减退（60%）和原发性甲状旁腺功能低下（89%），还可有卵巢功能早衰（45%），恶性贫血，慢性活动性肝炎，吸收不良综合征和脱发等，这是一种常染色体隐性遗传性疾病，与HLA无关联，同胞中可有多个受累，多在儿童期发病，平均发病年龄为12岁，Ⅱ型又称斯密特（Schmidt）综合征，常在成年期起病，平均发病年龄在24岁，包括肾上腺皮质功能减退，慢性淋巴细胞性甲状腺炎和胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）；其他还可有卵巢功能早衰，恶性贫血，白癜风，脱发，热带性口炎性腹泻和重症肌无力等，Ⅱ型和第6对染色体的基因突变有关；与HLA的B8和DR3/DR4有关联。

（3）其他病因：

①深部真菌感染引起肾上腺皮质功能减退：其发病率实际上不低，尸检发现死于组织胞浆菌病（histoplasmosis）的患者1/3有肾上腺真菌感染，其他真菌病如球孢子菌病（coccidioidomycosis），芽生菌病（blastomycosis），隐球菌病和酵母菌病也可引起肾上腺皮质发生类似结核病的病理改变而致功能低下。

②获得性免疫缺陷综合征（AIDS）：肾上腺是获得性免疫缺陷综合征影响最严重的内分泌腺体，但多数情况下肾上腺皮质功能代偿，仅约5%的晚期获得性免疫缺陷综合征患者因机会性感染导致肾上腺皮质功能低减，如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）引起的坏死性肾上腺炎，分枝杆菌或隐球菌性肾上腺炎，有时Kaposi肉瘤也会侵犯到肾上腺。

③转移癌：肾上腺转移癌并不少见，但临床上只有少数的患者出现肾上腺皮质功能减退的症状体征，原发肿瘤主要有乳腺癌，肺癌，胃癌，结肠癌，黑色素瘤和淋巴瘤等，60%左右的血行转移性乳腺癌和肺癌发生肾上腺转移癌。

④脱髓鞘疾病：2种脱髓鞘疾病，肾上腺脑白质营养不良（adrenoleucod-ystrophy，ALD，又称棕色Schilder病）和肾上腺脊髓神经病（adrenomyelon-europathy，AMN）可有肾上腺皮质功能低减，二者都是性连锁隐性遗传性疾病，基因位于X染色体短臂上（Xq28），它是一种单基因突变引起的过氧化物酶（24烷酸-辅酶A连接酶，lignceroyl-CoAligase）缺陷病，使极长链脂肪酸（C24以上）不能氧化而在细胞内堆积，肾上腺和性腺细胞膨胀死亡，血中极长链脂肪酸水平升高，前者在儿童期发病，以严重的中枢性脱髓鞘病变为特征，表现为皮质性失明，癫痫样发作，痴呆及昏迷，一般在10余岁时死亡，后者一般在青年期起病，以缓慢进展的周围感觉神经和运动神经病变及上运动神经元病变为主，表现为痉挛性瘫痪，伴肾上腺和性腺功能的逐渐衰竭，寿命可达30～40岁或更长。

⑤单纯糖皮质激素缺乏：少见，是ACTH受体基因点突变所致，肾上腺对ACTH不反应，而对Ag-Ⅱ有反应，醛固酮水平正常，多有家族史，是常染色体隐性遗传。

⑥其他：先天性肾上腺皮质增生症（CAH），淀粉样变，血色病，肾上腺放疗和手术后，以及药物（如利福平，酮康唑，氨鲁米特，米托坦等）都可造成肾上腺皮质功能减退。

⑦急性肾上腺出血，坏死或栓塞：可引起急性肾上腺皮质功能减退，华-佛（WarterHouseandFriderichsen）综合征，是暴发型流行性脑膜炎患者出现肾上腺出血坏死引起的急性肾上腺皮质功能减退，目前已很少见，抗磷脂综合征，抗凝治疗，弥散性血管内凝血（DIC），腰背部外伤和手术后患者发生的急性肾上腺出血，坏死和肾上腺静脉栓塞都可引起急性肾上腺皮质功能减退。

2、继发性肾上腺皮质功能减退症是由于垂体的疾病引起ACTH的分泌不足或下丘脑的疾病引起的CRH的分泌不足，继之垂体ACTH分泌不足，其结果都可引起肾上腺皮质醇及去氢表雄酮和雄烯二酮的分泌不足，其原因有：

（1）长期大量摄入外源糖皮质激素：长期大量摄入外源性糖皮质激素是最常见的继发性肾上腺皮质功能减退症的原因，下丘脑-垂体-肾上腺轴处于严重的抑制状态，肾上腺皮质功能低下的症状，常常在停药48h内出现，这种低下在停药后可持续长达1年以上。

（2）席汉（Sheehan）病，垂体瘤卒中和颅脑外伤：因产后垂体出血坏死引起的席汉病，垂体瘤卒中和颅脑外伤引起的垂体柄损伤都可引起急性垂体前叶乃至全垂体功能低下，其中包括继发性肾上腺皮质功能减退症，垂体ACTH瘤和肾上腺皮质醇分泌瘤术后，下丘脑垂体肾上腺轴仍处于抑制状态，肾上腺皮质功能一般需要半年至1年才能恢复。

（3）下丘脑垂体占位，浸润和感染等疾病：可引起整个垂体前叶激素低下表现，肾上腺皮质功能减退是其中表现之一。

（4）孤立性ACTH缺乏：少见，且病因不详。

（责任编辑：jbwq）

关键词: 肾上腺皮质功能减退症，病因

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