医源性颈部神经损伤的修复

时间 : 2016-01-13 15:52:44 来源：放心医苑网

[摘要]

性颈部神经损伤的修复中国修复重建外科杂志1998年第3期第12卷神经损伤作者：宋修竹1　贺长清2　张高孟1　顾玉东1单位：1　上海医科大学附属华山医院手外科(上海，200040)；2　河南医科大学附属第一医院显微外科关键词：医源性损伤；周围

医源性颈部神经损伤的修复

中国修复重建外科杂志1998年第3期第12卷神经损伤

作者：宋修竹1贺长清2张高孟1顾玉东1

单位：1上海医科大学附属华山医院手外科(上海，200040)；2河南医科大学附属第一医院显微外科

关键词：医源性损伤；周围神经；修复

摘要为探讨颈部手术所致医源性神经损伤的原因、预防、诊断和治疗，分析1993年～1996年8例因颈部手术致神经损伤的原因、诊治及结果。其中副神经损伤5例，臂丛神经损伤3例，均行手术治疗，治疗方法包括：神经松解、神经吻合、神经移植和神经移位。随访11个月～3年，平均24.5个月。结果表明，疗效优2例，良5例，差1例，优良率为87.5%。认为，颈部手术易损伤神经，高度责任心和精细的手术操作是预防的关键；一旦确诊颈部神经损伤，应尽早手术修复。

医源性神经损伤临床中时有发生，常导致严重的功能障碍，应引起高度重视。自1993年～1996年间我们收治了8例因颈部手术引起的神经损伤，现对其损伤原因、诊断、修复方法、结果及预防作一分析。

iatrogenicperipheralnerveinjuriesanditsrepair/songxiuzu,hechangqing,zhanggaomengetal.departmentofhandsurgery,huashanhospital,shanghai,p.r.china200040

abstractinordertoinvestigatethecauses,dignosis,treatment,outcomeandpreventionofiatrogenicnerveinjuryintheneck,8caseswithiatrogenicnerveinjurieswereanalyzed.amongthem,5caseswereaccessorynerveinjury,3caseswerebrachialplexusinjury.allofthecasesweretreatedbysurgicalmethods,includingneurolysis,repairbydirectsuture,nervegraftandtransposition.after1～3yearsfollowuptheeffectwasexcellentin2caseswhowereaccessorynerveinjury,goodin5cases,andpoorin1casewhowasbrachialplexusinjury.itwasconcludedthathighresponsibilityofsurgeonsandcarefulmanipulationduringoperationwerethekeytopreventionofnerveinjuries.

keywordsiatrogenicinjuryperipheralnerverepair

1临床资料

1.1一般资料

本组8例，男5例，女3例。年龄5岁～62岁，平均37岁。颈部淋巴结活检致副神经损伤5例，颈部淋巴囊肿切除致臂丛神经上干损伤1例，斜颈矫治致臂丛神经上、中干及膈神经损伤1例，神经鞘瘤切除致臂丛神经外侧束损伤1例。致伤方式：切断伤6例，结扎伤2例。损伤距手术时间为15天～18个月，平均5个月。

1.2诊断与治疗

依据颈部手术史、切口位置、症状和体征，诊断颈部神经损伤多无困难。副神经损伤表现为肩部酸痛、无力，垂肩，肩外展、上举受限，斜方肌肌力减退、肌萎缩。本组患者均可完成耸肩动作。臂丛神经上干损伤表现为不能肩外展及屈肘，上肢伸面感觉障碍。臂丛神经外侧束损伤主要为肱二头肌、桡侧屈腕肌麻痹，肩、手活动正常。肌电图检查相应肌肉失神经表现。

8例患者均行手术探查，根据不同情况选择相应手术方法。5例副神经损伤中，行神经松解1例，直接吻合2例，神经移植2例。3例臂丛神经损伤中，行神经松解1例，神经移植1例，神经移位1例。

1.3结果

术后随访11个月～3年，平均24.5个月。按手外科评定标准［1］，5例副神经损伤术后功能恢复优2例，良3例；3例臂丛神经损伤术后恢复良2例，差1例。优良率为87.5%。

2讨论

2.1颈部手术致神经损伤的原因及预防

颈部淋巴结活检是外科常见手术之一，淋巴结活检致副神经损伤的报道较多［2，3］，发生率为3%～6%［4］。副神经纤维细胞由脑和脊髓两部分组成，经颈静脉孔出颅，在颈内动、静脉之间及胸锁乳突肌深面下行，在该肌后缘中点偏上穿出进入颈后三角，斜向后下潜入斜方肌深面，副神经在颈后三角位置表浅。本组副神经损伤都在这一区域。臂丛由c5～t1神经前支组成，经斜方肌间隙浅出，上干位置相对表浅，易损伤。

损伤原因多为术者思想不重视，经验不足，局部解剖不熟悉，切口偏小，手术操作粗糙，术中出血盲目结扎。1例斜颈矫治术者误将臂丛当作挛缩的筋膜切除，更是深刻教训。检查颈部肿块时应注意其与神经的关系，若触压有麻痛并放射，应警惕神经鞘瘤。神经鞘瘤的切除应用保护包膜的层层剥离挤出法，切勿将肿块连包膜整段切除。预防医源性颈部神经损伤的关键是思想重视、知识全面、操作细致。

2.2神经损伤的诊断与修复

颈部手术后出现一侧肢体的运动、感觉障碍，应高度警惕神经损伤的可能性。臂丛神经损伤的症状、体征明显，容易诊断。副神经损伤时双重神经支配或提肩胛肌代偿，耸肩动作可完成，斜方肌早期萎缩不明显，容易误诊、漏诊。本组有2例副神经损伤者误诊为肩周炎，其中1例长达18个月方确诊。

颈部神经损伤一旦确诊，应及时探查修复，不宜等待。由于神经断端回缩移位和瘢痕，造成探查困难，故切口应充分，由瘢痕外正常组织中分离寻找神经，切忌在解剖不清的瘢痕中寻找。我们探查副神经时用z字切口，显露充分，从两个标志点入手，一是胸锁乳突肌后缘中点，二是锁骨外侧端斜方肌附着处上方2cm处副神经入肌点，容易找到副神经两端。2例副神经缺损均取附近耳大神经移植，术后功能恢复良好，供区仅耳廓下方小片区域痛觉减退，3个月后基本恢复正常。2例结扎损伤松解后功能恢复满意。1例因斜颈矫治致臂丛神经上、中干及膈神经损伤，近端回缩椎间孔内，行副神经移位至肩胛上神经，术后恢复较差，等待再次手术。

2.3手术时机

手术所致的神经损伤，多为切断或结扎损伤，不宜保守观察，一旦确诊应尽早手术探查。文献报道［3，4］，副神经损伤3个月～4个月或1年后修复效果不佳。本组1例62岁副神经损伤18个月后修复，探查副神经缺损2.5cm，用耳大神经移植，术后16个月随访肩部酸痛明显减轻，肩外展由术前30°增大到75°。可见，晚期副神经损伤也应积极手术治疗。术中精细无创的显微外科操作技术，准确恰当的修复方式，术后积极主动地康复训练，是获得良好效果的关键。

3参考文献

1顾玉东著．臂丛神经损伤与疾病的诊治．上海：上海医科大学出版社，1992：102～103

2吴敏明，顾玉东，郑忆柳等．副神经损伤的治疗．中华外科杂志，1984；22(6)：354

3donnertr,klinedg.extracranialspinalaccessorynerveinjury.neurosurgery,1993;32(6):907

4wrightta.accessoryspinalnerveinjury.clinorthop,1975;108(1):15

（收稿：1997-09-01）

（责任编辑：jbwq）