外伤性血胸

[概述]外伤性血胸是胸部外伤后引起的胸膜腔积血，是胸部损伤的常见并发症。70%的胸部外伤伴有不同程度的血胸，且常与气胸并存。肋骨骨折、锐器、火器致胸部损伤都可产生血胸。出血来源于肺部损伤、胸壁血管损伤或心脏大血管损伤，其中以胸壁血管损伤引起的血胸最常见。而心脏大血管损伤引起的出血常是致命的，往往抢救不及时，死于现场。外伤性血胸依胸膜腔内血量分为小量血胸(小于500毫升)，x线检查仅见肋膈角消失。中量血胸(500－1000毫升)，x线检查见液面达肺门(肩胛骨中部水平)。大量血胸(大于1000毫升)，x线检查见液面达上肺门(胛骨中部以上)[症状体症]1.小量血胸：无明显症状和体征。2.中等量以上血胸：(1)失血性休克表现：面色苍白、四肢湿冷、贫血、脉快弱、低血压；(2)呼吸系统表现：胸闷、胸痛、气促、发绀、咯血；(3)肋间饱满，呼吸运动受限，气管纵隔偏向健侧，伤侧胸部叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失。如血气胸，则上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊浊音或实音。[诊断依据]1.有胸部外伤史；2.中等量以上血胸，可出现血压下降、脉搏细速和呼吸困难等低血容量休克，以及胸腔积液的表现。3.x线检查伤侧肺野为液体阴影所掩盖，纵隔向健侧移位，有血、气胸者可见液平面。4.胸腔穿刺抽出血液。[治疗原则]1.小量血胸：密切观察病情变化，适当给予抗生素预防感染。2.中量或大量血胸(非进行性)；补充血容量、应用抗生素，早期作胸腔闭式引流，便于观察有无进行性出血，可有效地排净胸内积血，促使肺复张。胸穿抽血后向胸内注入抗生素。3.进行性血胸：做好输血准备，补充血容量，及时剖胸探查，寻找出血部位，作相应处理。应用抗生素预防感染。4.凝固性血胸：在出血停止后1周内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。应用抗生素预防感染。5.机化性血胸：在伤后4－6周行纤维膜剥除术。应用抗生素预防感染。6.血胸并发脓胸：按脓胸处理，尽早作胸腔闭式引流。全身应用足量抗生素。7.对症支援治疗。[疗效评价]1.治愈：症状体征消失；x线检查胸内积液、积气已消失，肺已复张。2.好转：症状体征减轻，其他并发症好转。3.未愈：症状体征未改善，有其他并发症存在，x线检查胸腔内液体、气体仍存在。[专家提示]胸壁及胸腔内脏器的血循环丰富，胸外伤时多伴有胸腔内出血。穿透性胸部伤无例外地都有血胸。对外伤性血胸。应严密观察病情变化，中等量以上血胸应尽早作胸腔闭式引流术，便于观察有无进行性出血。并给予输血、输液补充血容量和积极抗休克治疗。因为在中等量以上血胸早期，常面临着是否需要紧急开胸止血的问题。对于开胸止血，多为紧急手术，有时被迫在伤员休克尚未完全纠正时进胸，此时有可能在血块或积血清除后找不到活动性出血点，应待血液补充或胸内血自体回输至血压上升时，再予仔细检查，往往可发现出血处。血胸开胸止血后，再出血的机会不多，但术后仍应严密观察。而胸腔感染的可能性较大。故除给伤员以大量抗生素，保持引流管通畅外，应鼓励和协助伤员作有效的咳嗽排出肺内分泌物，促进肺复张消灭胸内残腔，以防感染。

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