外伤性气胸

[概述]因胸部外伤造成胸膜腔内积气，称为外伤性气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸，多合并血胸，根据空气通道状态。胸膜腔压力改变，及对呼吸回圈影响的程度，将外伤性气胸分为以下三类。一、闭合性气胸：胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回圈影响可较轻。二、开放性气胸：胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩。开放性气胸的严重性取决于伤口的大小。胸壁伤口直径大于声门(成人2.75cm)，出入空气量多造成呼吸回圈严重紊乱。胸壁伤口越大，病势越严重，死亡率越高。三、张力性气胸(高压性气胸)：胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量减少，引起呼吸回圈衰竭。因上、下腔静脉和右心房与右侧胸腔毗邻，故右侧张力性气胸比左侧更为危险。有时胸膜腔内的高压空气进入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等皮下气肿。以上各种气胸，尤其是开放性和张力性气胸，如果污染较重，处理不当，容易造成肺突变、肺感染或脓胸。[症状体症](一)闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于30%，可无明显症状。肺压缩大于30%，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于30%，可无明显体征。肺压缩大于30%，伤侧呼吸运动减弱，气管、心浊音界向健侧移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。(二)开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。(三)张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。体征：烦燥不安，紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。[诊断依据]1.有胸外伤史。2.闭合性气胸：肺压缩小于30%者，可有轻度呼吸增快或无明显症状。肺压缩大于30%者，可有胸闷、气促。伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。x线检查显示患侧有胸膜腔积气、肺萎陷及纵隔移位征象。3.开放性气胸：呼吸困难更显著，可有发绀休克。胸壁有开放性伤口，可听到空气经伤口进出的声音，胸膜腔与外界相通。4.张力性气胸：极度呼吸困难，甚至紫绀和休克。纵隔移位极显著，80%以上有皮下气肿。5.胸腔穿刺抽到气体，张力性气胸有高压气体向外冲出。[治疗原则]1.闭合性气胸：如肺压缩小于30%，无明显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺动作，积气1－2周后可自行吸收。若肺压缩大于30%，先自患侧行二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。2.开放性气胸：应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和tat。3.张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧第二肋间锁骨中线处插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧第二肋间锁骨中线处(肋骨上缘)刺入胸腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。4.如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。5.合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。[疗效评价]1.治愈：症状和体征消失(胸壁伤口愈合)。x线检查见胸内积气、积液消失、肺已复张，纵隔无移位。2.好转：症状体征减轻，其他并发症好转。3.未愈：症状体征示改善，有其他并发症存在，x线检查胸内气体液体仍存在。[专家提示]在复合伤或多发伤的抢救中，首先处理已有呼吸困难的气胸，采用简易的方法缓解呼吸困难。同时积极抢救危及生命的创伤，如抗休克和制止大出血的手术。对闭合性气胸，先在伤侧第二肋间锁骨中线抽气。如抽气后症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。对开放性气胸，现场急救至关重要，应立即用大块敷料封闭胸壁开放的伤口，使转变为闭合性气胸，再进一步作胸穿排气或胸腔闭式引流术，病情稳定后再对胸部伤口作清创处理。对张力性气胸应紧急处理，立即减压，不应拖延或拍摄胸部x线片。若因张力性气胸已出现血压下降，则数分钟后心跳将停止。在现场抢救可用粗针头从第二肋间锁骨中线处(肋骨上缘)刺入胸腔排气减压，然后改用胸膜腔插管作闭式引流，以防肺膨胀后针头损伤肺脏。如张力性气胸出现张力性纵隔气肿并有纵隔压迫症状。皮下气肿明显，应在局部麻醉下于胸骨切迹上方一横指处作一横切口，切开气管前筋膜，用手指钝性分开上纵隔疏松组织，切口不缝合或置入一橡皮胶管(剪有侧孔，两头剪成锯齿状)引流。

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