作业治疗在临床中的应用——脑损伤的作业治疗(一)

时间 : 2016-01-07 16:08:06 来源：放心医苑网

[摘要]

治疗在临床中的应用——脑损伤的作业治疗(一)中国康复医学杂志2000年第4期第15卷讲座作者：王丽春　闫彦宁　张亚英　王利青单位：王丽春（河北省医院康复中心，石家庄市和平西路348号，050051）；闫彦宁（河北省医院康复中心，石家庄市和平

中国康复医学杂志2000年第4期第15卷讲座

作者：王丽春闫彦宁张亚英王利青

单位：王丽春（河北省医院康复中心，石家庄市和平西路348号，050051）；闫彦宁（河北省医院康复中心，石家庄市和平西路348号，050051）；张亚英（河北省医院康复中心，石家庄市和平西路348号，050051）；利青（中国人民解放军白求恩军医学院）

作业治疗（occupationaltherapy,ot）作为应用学科，在康复过程中起着至关重要的作用。ot的目标就是使患者主动参与有意义的日常生活活动。作业治疗师（occupationaltherapist,ots）作为多学科治疗组的成员之一，其工作与其他成员的工作互补，以使患者能够达到其个人目标，最大限度地独立。那么，ots是怎样发挥作用的呢？在康复的不同阶段，ot的作用会随着不断评价中发现的问题而改变；例如，在脑损伤的早期，ot在治疗方面的焦点，是降低因神经心理及运动功能障碍所致的残疾。因而良姿位可能是最重要的目标；而后来在厨房的活动中，安全可能更为重要。下面我们就通过对脑损伤的康复治疗，来认识ot的进行过程。

1ot与其它专业之间的关系

今天，随着专业化的发展，各专业之间已有明确的划分界限。即便如此，由于从根本上所有专业治疗人员都是为达到相同的目标而努力，所以专业之间会存在交叉之处。运行良好的康复治疗组，就是能使一个患者平稳地从一种治疗转换到另一种治疗方式的治疗。

1．1医生与ots

作为整个康复程序的领导者及协调者，医师的职责是：第一，需用哪些治疗师；第二，评价为患者推荐治疗师的最佳时机。无论是从医师本身，还是通过阅读医疗资料，治疗师都应得到患者状况的详细资料。该信息资料应包括注意事项、药物及禁忌证。正如患者的治疗和各个方面一样──例如，实验室检查结果──医生期待的反馈。ots的报告可以直接或在治疗组会议中交给医师。

1．2护理与ots

与护理人员的联系，大多发生在对患者的体位、姿势及日常生活活动（adl）训练的过程中。

ots可以向患者提出其在治疗空余时间内，在椅子上的最佳坐姿、坐位；在病房中患侧手臂应保持的良肢位。

为了偏瘫患者可以再次学会独立进食、洗漱及穿衣，ots应该紧密地与护理人员一起工作，以便在病房内可加强正确地使用完整的治疗程序。这就意味着要经常交换信息，来了解患者已经达到的独立水平，以及要维持这一水平所需要的帮助。

ots在治疗中所发现的感觉障碍方面的详细资料，应该转达给护理人员，以避免发生烫或烧伤及其它意外伤害。

1．3物理治疗师（pts）与ots

二者的治疗方式基本上沿着相同的治疗目标，即改善运动功能。

物理治疗师同样是促进躯干、上、下肢的基本运动。进行行走中控制头、躯干及手臂方式的再训练；最初手臂及头运动的再学习亦如此。

ots本身所注重的是这些运动的实际应用。其实用性训练不仅包括头、躯干及下肢等身体控制，而且还要考虑每个患者的心理、社会及知觉方面的问题。

为了使患者得到最佳治疗，最重要的是治疗师之间的协调。这就意味着两者的训练都应确立相同的治疗方法和目标，例如，进行患侧的对称性及功能训练，并非在忽略患侧的同时，进行健侧的代偿训练。这类相反的治疗无疑会使患者不知所措。

1．4言语治疗师与ots

言语治疗师专门进行偏瘫患者中失语的治疗。在进行言语治疗时，ots可再次注意患者的坐姿及手臂的位置。言语治疗师可以为ots及其它治疗组成员，提供用于处理严重言语残障患者的最佳指导方法。

书写能力的损伤可由优势手的运动残疾，或失语症的干扰所致；或可能是由于两者并存的缘故。严重的病例中，也许会有其它的残疾，如由于缺乏形式知觉及形式结构所致的残疾。两个治疗师磋商后，就可以选择适当的时间，开始进行书写训练。通常在ot中，患者主要练习影响书写的运动。这也可用患肢获得的功能来完成，或用非优势手来完成。然而，书写内容的改善是失语治疗的一部分，属于言语治疗师的范围。

1．5单位、社会福利与ots

单位及社会福利部门负责患者由医疗康复，返回到社区的安置事宜。ots可以通过交流所有有关患者的信息，为其提供帮助。这需将其在所有日常生活活动中的独立性及灵活性联系起来，同样也应将其在家里或工作中所需要的帮助及适应力联系起来。

1．6心理医师与ots

神经心理医师多用标准化的评测工具，来检测心理意义上的脑功能状况。该检测结果，加上对患者的观察──对于ots计划治疗极有价值。与记忆、注意力集中、学习能力、次序排列、适应能力，及空间思维有关的活动细节，允许ots不必为患者提出过多的要求，即可达到最佳的活动水平。

特殊的脑功能训练，一般由ots来完成，尽管有些医院中可能是由心理医师来做。在两者并存的情况下，ots将注重这些功能的实际改善。三维构造的能力，例如，可在木工活中进行检测，记忆力可通过让患者按指导说明，一次朗读出每项说明来测试。

除上述内容外，ots、心理医师以及，某些情况下，精神病医师之间的协调，在处理患者的心理问题时，是极有价值的。

1．7职业指导与ots

当患者不能重返其以前的职业时，或者如果作为其残疾的结果，为了使其重返工作而进行改变时，需要进行就业前的指导。

ots应该把患者所具有的任何特殊资格、能力及兴趣，提供给残疾人安置人员（dro），也应告诉其治疗中已观察到的任何局限。ot中的康复程序应包括返回同类职业（工作）所需技能的改善，或者转换职业所需要学习的新技能。

1．8亲属与ots

ot应包括对亲属的指导，亲属在治疗中涉入的越多，将会对残疾人的理解的越多。这得益于患者出院后与亲属之间能够继续执行治疗计划。

1．9治疗组的协调

如要达到最佳的康复目标，患者的合作、动机、动力及洞察力至关重要。那么，它们是如何促进治疗的呢？如果个人确信所有有关的治疗，都具有长期和短期的目标，因而主动参与治疗，是最好促进治疗的方法。因此，患者从医生、护士及治疗师那里得到的指导及解释都应该相同。

当提到各种治疗师时，患者得到的第一印象至关重要。因此医生应明确地介绍并解释不同康复成员的价值。

如果治疗组的所有成员在治疗时，都尽可能地使用相同方法的话，bobath法则是一最富有成效的方法。例如，患者由床到轮椅的转移，应该总是由物理治疗师、ots、护士，以及亲属们正确地使用相同的方法进行。否则，就可能会出现：一个治疗师指导患者用患侧持重；而另一个治疗师却允许他完全忽略患侧。重要的是每个治疗组的成员都了解治疗目标，了解他人的训练方法；对自己的方法，也要对其同事们的那些方法有信心才行。

1．10治疗组会议

使用的方法及其强度，每个单独的治疗计划都必须针对患者残疾的程度，也要适于其心理和生理承受能力。例如，一个患者，与其残疾程度相应地有下列的治疗程序：体疗日二次；上午adl训练；下午补充性的ot；言语治疗每日一至二次。治疗师得判断这种程序是否合理，是否过分苛求了。如果认为不太合理，整个治疗组应该进行讨论调整，在某一个特定的治疗阶段内，哪些治疗师最为重要，哪些程序应该因此而改变。在这些会议上，也应该讨论患者状况改善、进步及恶化的情况。

2运动控制的基本概念

日常生活中，所有的运动，如穿衣、说话、吃饭、写字和行走，都是受大脑中的运动中枢控制。活动由这些中枢沿下行通路，传导到颅神经的运动元，支配说话、吃饭及面部表情运动；到脊神经的运动神经元，控制肢体和躯干的运动。运动系统移动手臂进行技能性活动；支配下肢进行行走；控制全身的姿势。该系统与言语必需的舌、唇及喉的运动也有关系。

在大脑中，脑皮质的运动区域与基底节和小脑相互作用，形成最高运动控制水平。脑干中的运动核，尤其与运动过程中姿势控制及身体平衡密切相关。脊髓水平的运动控制，主要是大脑下行通路和肌肉、肌腱自身本体感受器的各种影响所致。

2．1三个运动控制级别

脊髓水平：是在脊髓反射和收到更高一级神经系统活动的基础上，执行运动模式。运动过程中，通过运动对下运动神经元活动的影响，肌梭在脊髓控制的肌肉中起主要作用。

脑干：包含许多下行锥体外束的原细胞核，主要修正脊髓水平的活动，以维持机体的姿势和平衡。传入脑干核的信息主要来自眼睛、耳内的前庭神经，并经过小脑的本体感受器。

高级中枢：包括皮质运动区、基底节和小脑；其功能主要是计划和执行有关交换感觉信息的运动，这些信息来自外部环境和活动的肌肉。在运动进行的过程中，可得以修正并达到最终目标。双手及手指的精细协调运动，需要最高水平的运动控制。

作为整体的运动系统，形成最后到达肌肉的普通途径是脊髓中的下运动神经元。运动受大脑内运动中枢的控制，是运动中枢内上运动神经元的下行通路对下运动神经元产生影响，而实现运动控制的。脑干内的初级运动皮质和运动中枢，都有到脊髓的直接连接链；而基底节和小脑则主要是通过与运动皮质的连接，来完成运动控制功能。

2．2上运动神经元的控制与损伤

联系大脑内运动区域与脊髓及颅神经核的神经元就是众所周知的上运动神经元（uppermotorneurons），位于脑干和脊髓及下行通路内。汇集来自上运动神经元的输出信息，影响着脊髓内下运动神经元的活动水平，在运动过程中还依次控制主动肌群。

上运动神经元损伤可由cva、脑外伤或脑肿瘤所致，结果多变不一。由于失去了高级中枢对牵张反射的控制，损伤可以致使腱反射亢进和痉挛。最常受累的运动的是手指及手的精细协调运动。可出现异常运动模式。上肢可表现出屈肌的共同运动；下肢则为伸肌的共同运动，导致正常运动难以完成。最危险的结果是肌肉痉挛与萎缩。

偏瘫属于上运动神经元损伤，受累半侧身体的运动及/或感觉丧失。通常是因为破坏了对侧的脑半球或皮质脊髓束交叉水平以上的脑干所致。

2．3基底节与小脑

运动控制的高级水平由皮质运动区域与基底节及小脑共同组成。皮质运动区域包括初级运动区、前运动区和补充运动区，基底节和小脑与之相互作用。

·基底节：基底节的各个核都与基底节联系在一起，形成了一个功能单元。大多数到达基底节的传入信息，都来自大脑皮层，而基底节系统回射到同侧皮层与丘脑。通过这种方式形成了两个控制环：(a)皮质、尾和壳（纹状体）、苍白球、丘脑、皮层；(b)皮层、尾和壳（纹状体）、苍白球、黑质、丘脑、皮质。运动皮质与基底节之间的这种相互作用，形成了高级运动控制系统，进行未来计划、执行自主运动的控制。

基底节与脊髓没有直接联系。它们对下运动神经元的影响是通过皮层运动区域的锥体和锥体外的下行通路实现的。

在运动进行过程中，基底节起着高级功能的作用。受基底节影响的运动包括基本姿势、基础运动方式（如站立、行走）、技巧性运动行为。基底节的传出链与前运动及补充运动区域相连接，那些区域主要控制运动计划和运动实施。

在皮质水平上也是如此，基底节接收来自许多感觉区域的传入信息，因而可能在与行动有关的感觉信息整合方面起着重要作用。

·小脑：小脑通过一个跨越中线的环与对侧的运动皮质联系。起自运动皮层的皮质脊髓纤维在脑干分支，到脑桥核的轴突结合，然后与对侧小脑皮质联接。这样，由运动皮层快速传入的信息，可跨过中线到达小脑。一个回路，跨越返回的中线，经过丘脑把小脑与运动皮层联系起来。

与小脑一起的皮质控制环，允许对由身体肌肉、关节内本体感受器到达小脑的指示运动与感觉信息进行比较，然后小脑通过反馈，修正运动皮层的活动，以校正肌肉活动过程中的状态及时值，且将运动调整到正确的时刻终止。

小脑无直接到脊髓的下行束支，而是通过脑干核（红核、前庭核及网状结构）对下运动神经元产生影响。

2．4运动行为的基本成分

·肌肉：涉及运动的肌群按其功能可以分为三类成分

⑴姿势与平衡——由前庭和脑干发出的网状脊髓内侧束和来自脊髓的反射活动，控制着躯干肌的功能。

⑵定位与支撑——小脑与红核及来自中脑的网状脊髓侧束，控制近端肢体肌肉（肩和肘、髋与膝）的功能。

⑶技巧性与精确性运动——肢体远端肌群（手与足）的功能，涉及言语、面部表情及眼部运动肌群的功能，由经过皮质小脑和皮质脊髓束的初级运动及运动前皮质控制。

·神经：运动神经可分为：

⑴计划——是大脑皮质（感觉与补充运动区域）、基底节及小脑的功能。短期运动部分取决于基底节的计划，因为一旦运动已经开始，即使不正确的计划也仍然被应用。延长运动更多地依赖小脑的功能，它可以在肌肉传入信息的基础上修正运动程序。计划也包含了接收感觉区域传入信息的前运动区的活动。

⑵活动行为／表现——皮质运动区向脊髓的输出功能。运动过程中在肌肉感觉反馈的基础上，小脑对运动发出纠错信号。

在获得复杂的运动技能过程中，学骑自行车，是我们记忆最深的事情。移动自行车的运动需要双腿的力量和伸肌肌群的协调运动，这样才能克服脚蹬带来的阻力。这时腿部的运动还必须伴随着头部及躯干的适当运动，以保证在自行车座位上的平衡。不断重复双腿的合作运动，躯干与头部一起活动，才达到了骑车所要求的平衡。接下来，还必须学会对各种外界变化的反应。如路面情况、拐弯及交通方面问题的处理等，这样才能掌握基本的骑车技术。在学骑车的早期阶段，仍必需学会有意识地控制个人的运动。最后，整个运动过程才会变得自如。

3正常运动

为了认识脑损伤后的运动及感觉障碍，治疗师必需充分了解正常运动。正常运动为自然发生的运动，例如，由坐位到站位的移动，一般无需有意识地思考就自动完成。然而，每个人的运动方式，会因其体格、人格、习惯及疼痛之类的因素而稍有不同。为了正常的运动，必需有完整的中枢姿势控制机制，并伴随感觉、张力、平衡、翻正与均衡反应，以及交互神经的支配与共同收缩相结合。

3．1运动方式（patternsofmovement）

当个人有意地运动时，可通过挑选运动和控制运动，来选择如何这样做；他不会以总体（粗大）运动方式、而是以精细、严格挑选的方式进行。

3．2感觉（sensation）

每个人都能意识到疼痛、温度、压力及本体感觉。所有这些都从末梢整合，并向中枢传递，为促进正常运动及平衡提供反馈。

(待续)

收稿日期：2000-06-20

（责任编辑：jbwq）