内引流联合去顶减压术治疗多囊肾

内引流联合去顶减压术治疗多囊肾

中华泌尿外科杂志1999年第6期第20卷论著

作者：程继义刘士怡金讯波丁克家郭虎王法成许纯孝蒋绍博

单位：250021济南，山东省立医院泌尿外科

关键词：肾，多囊；引流，肾盂内

【摘要】目的探寻治疗多囊肾的有效术式。方法对31例成人型多囊肾患者行囊肿-肾盂内引流联合去顶减压术。术中先将所见之大小囊肿去顶，于较大囊肿内打通毗邻之深部囊肿，使之形成一大囊腔，于此腔底部与肾盏交通，直达肾盂，关闭大囊腔之外壁。每肾做成此种内引流2～5个。结果术后患者临床症状迅速改善，肾小球滤过率(gfr)升高（p＜0.025）。结论该术式是治疗成人型多囊肾较好的方法之一。

intrapelvicdrainagecombinedwithdecapitationofthecystsinthetreatmentofautosomaldominantpolycystickidneydisease

chengjiyi,liushiyi,jinxunbo

etal.departmentofurology,shandongprovincialhospital,jinan250021

【abstract】objectivetoimprovethesurgicaltreatmentofautosomaldominantpolycystickidneydisease(dpk).methodsintrapelvicdrainagecombinedwithdecapitationofthecystswereperformedon31casesofdpk.20patientshavebeenfollowed-uppostoperatively.atsurgery,allvisiblecystsweredecapitated.forthedeeplysituatedlargecysts,alltheadjoiningpartitionswerebrokenthrough,makingthemabigcapsule,ofwhichthebottomwasopenedtotheclosestcalyx,formingadrainagethroughtothepelviswhilethesuperficialoutlelsofthecapsulewasclosed.2to5thistypeofdrainagewereperformedononekidney.resultstheclinicalsymptomswererapidlydisappearedorimprovedinall,andonfollow-upstudiestheglomerularfiltrationrate(gfr)rises(p＜0.025).conclusionstheprocedurecouldeffectivelyamelioratetherenalfunctiondeclining,aswellasimprovetheclinicalconditions,andmightbeofchoiceinclinicaltreatmentofmostcaseswithdpk.

【keywords】kidney,polycysticdrainage,intra-pelvic

自1990～1997年对31例成人型多囊肾(dpk)患者44侧肾脏采用囊肿－肾盂内引流联合去顶减压术治疗，随访20例共29侧，效果满意。报告如下。

资料及方法

一、临床资料

本组31例获随访20例，29例侧。男12例，女8例。年龄24～60岁，其中20岁～4例，30岁～9例，40岁～3例，50岁～3例，60岁～1例。临床表现有高血压15例，血压最高者达220/140mmhg(1mmhg=0.133kpa)，平均(168±21/115±15)mmhg。腰痛19例，多为隐痛，1例曾伴绞痛。间发或偶发肉眼血尿者6例。入院时有发热者4例。尿频、尿急者6例，尿液混浊者2例。10例有明确的家族史，5例家族史可疑，5例家族史不明确。4例发热者血wbc计数均高于10×109/l。实验室检查：尿中白细胞满视野6例，镜下血尿9例，尿蛋白定性(++)以上者8例。bun＞7.5mmol/l、cr＞167mmol/l者2例，bun＞7.5mmol/l而cr正常者1例。b超及ct检查均有典型多囊肾影像。11例伴多囊肝。行ivu与尿路逆行造影者亦有典型之多囊肾影像。术前均检测双肾肾小球滤过率(gfr)。肾功能分期［1］：正常者4例，轻度受损者10例，中度受损者3例，重度受损者3例。

二、手术情况

20例患者中行双侧手术者9例；单侧手术者11例，其中左侧6例，右侧5例。手术中曾对11例41个囊肿以无菌干燥注射器抽液行多项理化分析。

手术经肋缘下或12肋切口进入，游离并显露肾脏。对表面及浅层囊肿以电刀切除其顶盖，使其术后呈开放状态。电切过程中以4℃冷盐水浇注局部以减少高温对肾的损害。将所有可见囊肿全部去顶，直至较深部囊肿。较大囊肿之顶部打开后，置入小型拉钩牵开，在直视下将囊内所有毗邻浅、深部囊肿打开，形成一大的囊腔。于囊腔深部寻找肾盏做成一直径约1.0cm左右瘘口，瘘口周边用可吸收线作放射形间断缝合，保持瘘口通畅。最后将此大囊顶壁以可吸收线缝闭。每侧肾可造成此种内引流2～5个（图1）。术中应尽量将所有可及之深部囊肿打开或与其它囊肿形成交通。注意勿伤及大的叶间血管。选择瘘口的位点较难时，可用细胆道探子经由肾窦最上方插入并挑起肾盏壁，同时由囊腔内触摸，寻得最薄处切开。探寻深部较大囊肿困难时，可借助术中b超。

图1dpk囊肿-肾盂内引流联合去顶减压术示意图

三、随访

20例患者随访20～82个月，随访中位数42.5个月。内容包括临床症状、化验、影像学检查及gfr测定。并对手术前后gfr值行秩和检验。

结果

术后1例发生肾周积液，穿刺抽吸后痊愈，1例术后血尿者2周后自愈，余18例术后皆平稳。15例术前高血压者术后均获改善，血压平均降至138/97mmhg，其中7例血压恢复正常。19例腰痛者中16例完全消失，另3例仅有偶发腰痛。血尿、尿频、尿急、发热等症状消失。实验室检查：除1例尿常规示少许wbc，rbc(+++)，蛋白(+)外，余均正常。血bun、cr值术前后无变化。影像学检查：术后肾脏体积明显缩小，实质变厚，囊肿数目及容积显著减少（图2a、b）。ivu显示原肾盂、肾盏受压、扭曲的影像显著改善或消失，手术成形的各内引流囊腔均近似于正常肾盂、肾盏形态。

图2同一患者术前(a)、术后(b)ct示多囊肾数目、容量变化及肾实质增厚情况

根据囊肿液电解质分析结果应用huseman标准分类［2］，41个囊肿中，近端囊肿25个，远端囊肿16个。两类囊液中电解质浓度各不相同。gfr测定结果显示20例患者中，14例术后升高4.1～68.4ml/min，6例下降0.5～47.6ml/min。秩和检验表明该术式可使gfr明显改善（p＜0.025）。肾功能分期显示术后肾功能正常者9例，轻度受损者4例，中度受损者4例，重度受损者3例。

讨论

肾功衰竭是dpk的主要致死原因。治疗关键是寻找一种能延缓、抑制肾功能恶化并在一定程度上恢复的手术方法。

dpk囊肿起源于肾小管各部。囊肿上皮基本保持相应小管上皮的特性及功能［3,4］。本组囊液分析显示近端囊液糖及bun浓度高于血清。近端囊液的蛋白质浓度高于远端囊液，近端囊液和远端囊液的比重及渗透压相差无几且均高于血清。此点与既往报告有所不同［5］。由于糖和小分子蛋白质只能由肾小球滤过而不能由肾小管分泌，因而可以认为某些近端囊肿不仅有分泌和重吸收功能，在其形成过程中可能涉及bowman囊而保留有滤过功能，远端囊液的成分则与尿液相差无几。这就为囊肿-肾盂内引流术提供了理论基础。dpk的众多囊肿均可视为巨大的功能性肾单位，囊液即为经不同程度浓缩后的尿液。囊肿与集合系统交通可使其滤过、分泌、重吸收功能得以重新恢复。

行单纯去顶减压术的目的：(1)开放较多的表层囊肿，缓解对肾实质的压迫。(2)去除感染灶。(3)去顶囊肿之囊液得以引流。但该术对深部囊肿难以起到减压和引流作用，易造成肾周积液或感染。囊液吸收后大量钾离子及代谢产物如高浓度的bun、cr仍存于体内，依赖残存的肾单位排除而增加其负荷，因此该术对改善肾功能的作用有限［6,7］。

在该手术的基础上使较大囊肿合并后与集合系统交通，并对较深层的大小囊肿施以去顶减压或与大囊肿沟通再与集合系统交通，即可使较大部分囊液由尿路排出体外，引流更趋合理而通畅。可有效地减轻或去除肾实质受到的挤压，有利于感染灶的去除，使肾单位的功能得以保存恢复。

囊肿-肾盂内引流联合去顶减压术对改善临床症状如高血压、腰痛等效果迅速而持久。在改善肾功能方面经长期随访效果较好。本组以gfr检测观察肾功能变化，随访显示患者术后gfr升高。20例患者术后肾功能分期正常者由4例增为9例，5例由轻度损伤转为正常，1例由中度损伤转为正常，1例由中度损伤转为轻度损伤，1例重度损伤转为中度损伤。术后肾功能分期下降者3例，其中2例分别由肾功能正常和轻度损伤转为中度损伤，另1例则由轻度损伤转为重度损伤。余者肾功分期无变化。本组85%的患者术后肾功有改善或保持原水平。

3例术后肾功下降者术前尿中均有wbc，术中发现囊肿感染及出血严重，其中2例术后分别发生肾周围积液或长时间血尿；另1例曾患妊娠高血压综合征，术后肾功能下降可能与上述因素有关。因此，作好围手术期的抗感染治疗并保证术后各种引流的通畅十分重要。对具体病例的手术时机则应全面慎重考虑。

本组有4例51～60岁患者，手术后gfr均有升高，肾功能得以改善。因此本手术对较高龄患者亦非禁忌。另1例依靠血透析的年轻患者，手术后gfr短期即升高13ml/min。双侧分期手术后，由每周透析2次减少到每2周透析1次。因此，对年轻患者肾衰早期经充分准备施以该术，仍可在一定程度上挽救肾功能。

本课题受山东省科委科研基金资助

参考文献

1程庆乐.慢性肾功能衰竭.见：陈香美主编.实用肾脏病学.第1版.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1995,404-410.

2glassbergki.renaldysplasiaandcysticdiseaseofthekidney.in：walshpc,retikab,stameyta,etal.eds.compell'surology.6thed.philadelphia.saunders,1992,1443-1495.

3baertl.hereditarypolycystickidneydisease(adultform):amicrodissectionstudyoftwocasesatanearlystageofthedisease.kidneyint，1978,13∶519-525.

4granthamjj,geiserjl,evanap.cystformationandgrowthinautosomaldominantpolycystickidneydisease.kidneyint,1987,31∶1145-1152.