髋关节结核病灶清除术

髋关节结核病灶清除术髋关节结核病灶清除术髋关节结核的发病率仅次于脊柱结核而居第2位。本病多见于儿童。四肢关节的显露比脊柱容易并且清楚，清除病灶也比较彻底，因此，四肢关节结核的治愈率比脊柱结核高。早期髂关节结核包括单纯骨结核或滑膜结核，经病灶清除后，不但可以治愈结核病变，而且可以保留关节的大部或全部功能。晚期髂关节结核（包括全关节结核及继发感染者）病灶清除后，虽可治愈结核病变，但将丧失关节功能。因此，对髂关节结核应早期诊断，早期手术，以减少残废。⑴切开及切除髋关节囊⑵清除股骨头、颈及髋臼病灶⑶切除关节后侧关节囊⑷复位股骨头，缝合股直肌图1右侧髂关节结核病灶清除术⑴髋关节外侧切口，翻开阔筋膜张肌瓣，从髂骨外面剥离臀中肌⑵从大转子上切下臀中肌止点后向外拉开，向内拉开股直肌，用髋臼凿插进髋关节进行分离⑶脱位股骨头，凿除头、臼关节软骨面⑷复位后，矢状面劈开大转子，在髋臼上缘凿槽，凿毛股骨颈上面，从髂骨取植骨片⑸植骨加强融合⑹缝合肌层图2髂关节融合术[适应证]髂关节结核的任何类型（包括单纯骨结核、单纯滑膜结核、全关节结核及其继发感染者），除全身情况太差或年龄太小者以外，均适于病灶清除术。[术前准备]髂关节常因保护性肌肉痉挛，以致髋关节屈曲、内收畸形，甚至引起病理性脱位。因此，术前应作皮牵引以减轻疼痛，纠正畸形。对有病理脱位者，应逐渐将股骨头拉至髋臼平面，以利手术。[麻醉]术中需将髂关节脱位，要求肌肉松弛，因此，最好选用腰麻或硬膜外麻醉；小儿可选用骶管麻醉或全麻。[手术步骤]1.体位病人仰卧，术侧臀部及腰部垫以软枕，使背部与手术台成15°～20°角。2.切口、显露采用髋关节前外侧显露途径。切开皮肤，分离并保护股外侧皮神经。切开髂嵴骨膜，显露髂骨内、外面，外侧要剥离至髋臼上缘，内侧要剥离至髂前下棘及耻骨上支。然后，分开缝匠肌、阔筋膜张肌，切断下翻股直肌上段，将髂腰肌拉向内侧，即可充分显露关节囊的前侧与内、外侧。3.清除病灶切开关节囊前壁，吸尽脓液，然后切除已显露的包括滑膜在内的关节囊[图1⑴]。此时缓慢屈曲、内收并外旋髋关节，在不用暴力的情况下将股骨头自髋臼脱位。通常脱位并不困难，关节破坏愈严重，脱位愈容易。但在单纯骨结核或关节纤维强直时，脱位则比较困难。单纯骨结核的圆韧带完整而妨碍脱位时，应一面轻轻将下肢外旋，使股骨头与髂臼部分分离，一面将手术刀伸入髋臼，切断圆韧带，即可脱位。关节纤维强直时，应尽可能先切除业已显露的关节囊。并发关节内收屈曲畸形者，还须将髂腰肌止点切断，解除挛缩。然后，轻轻将下肢外旋，用骨膜剥离器或髋臼凿插入股骨头与髂臼之间，分开粘连或凿开纤维强直部分，直至股骨头的后侧，即可一面轻轻使用手法，一面用骨膜剥离器将股骨头撬起，使之脱位。脱位，先清除股骨头及股骨颈的病灶，然后将下肢置于伸直、内收并外旋位，使髋臼充分显露，以便清除髋臼内及后侧关节囊的病灶[图1⑵]。在切除后侧关节囊的病灶时，因位置较深，显露较小，应仔细操作，不能切除过深，以免损伤深部的坐骨神经。如切除有困难，可用刮匙刮尽肉芽或切除部分滑膜[图1⑶]。病灶彻底清除后，如需作关节融合，可用生理盐水冲洗伤口，切除髋臼及股骨头的软骨面，使二者的粗糙面密切接触，并自髂骨取自体骨作关节内、外融合（见[图2]）。4.缝合及外固定用灭菌生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血后，于髋臼内置入链霉素粉剂1g，复位股骨头，由专人维持在功能位置，逐层缝合。股直肌肌腱挛缩者，应予延长[图1⑷]，伤口不置引流条。术后用髋人字石膏外固定于功能位。[术中注意事项]1.髋关节前外侧显露手术，是在股三角的外缘（缝匠肌）及底部（耻骨肌、髂腰肌）的外侧进行，一般不易损伤股动脉及股神经。为预防该血管、神经的损伤，操作范围应以缝匠肌及髂腰肌为界。2.髂关节结核多见于儿童，股骨细弱并有废用性脱钙，在使用手法脱位股骨头时切忌用暴力，以免引起股骨干骨折。3.彻底清除病灶、复位髂关节、按层缝合以后，如果不恰当地将病肢屈曲、内收，可引起髂关节再脱位；如未及时发现，将导致残废。因此，股骨头复位后，应有专人保持病肢位置，直至缝合和石膏外固定完毕为止，以防髂关节脱位。术后石膏干燥后，即行x线摄片检查，以确定有无关节脱位。[术后处理]1.髂关节结核病灶清除术的目的是治愈结核病变，并尽可能保存关节功能，因此术后固定常因病灶类型、手术方式及病人年龄的不同而有所差异。⑴单纯滑膜结核仅作滑膜切除手术，年龄在10岁以下者，术后用髋人字石膏固定3个月，然后除去石膏，锻炼活动；年龄在10岁以上者，用髋人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牵引，如无肿胀、疼痛，可间断除去牵引重量，锻炼髋、膝关节功能，3个月后扶拐离床，锻炼负重与行走。⑵单纯骨结核病灶不大，清除时不必将髂关节脱位者，术后仅用皮牵引6～8周即可；如已将髂关节脱位或股骨颈部病灶较大者，术后宜用髋人字石膏固定3个月。⑶全关节结核如在清除病灶的同时行关节融合者，术后应髋人字石膏固定至髋关节呈骨性愈合为止，一般需6个月左右。如因年龄太小或破坏不严重，可仅作病灶清除，术后外固定可按单纯滑膜结核处理，以观后效。外固定期间应注意功能锻炼。未固定的关节应尽可能活动；固定的肢体也应定时进行肌肉收缩活动，以防肌肉萎缩、关节僵硬。2.皮肤用丝线间断缝合者，应于术后10～14日将石膏在切口部位“开窗”，拆除缝线，然后再修补石膏。3.髋人字石膏未干前极易在髋、膝部折断，故应尽速烤干，可以早期翻身活动，防止并发症发生。尤需避免大、小便湿污石膏。[禁忌证]同经口腔结核病灶清除术。[手术时机]同经口腔结核病灶清除术。]]

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