脊髓损伤病人的性问题

尽管脊髓损伤造成性后果的文献论述正在发展，但对这类损伤病人性方面的后果却知道的甚少，因此不能对性能力的可能性作有意义的预测，这一事实是由于关于性反应神经生理学方面决定因素的知识极为贫乏：同时也由于对病人的康复，适应性改变和善后处理的多变性缺乏充分的了解。椎关节脱臼或椎骨骨折所引起的脊髓挤压和断离，会出现不同程度的出血和坏死；然面发生真正的脊髓断离却极为罕见。尽管脊髓损伤病人在病理解剖和由之产生的功能限制程度可朗有显著的不同，但是把两者结合起来可以决定脊髓损伤病人的临床症状（包括性表现）的程度和持续时期。脊髓损伤后的最初几周内，病人处于典型的“骨髓休克”状态。（脊髓损伤水平以下的一切反射活动中止），其中包括膀胱和肛门括约肌弛缓性麻痹和感觉丧失。有些脊髓损伤病人此时可以出现阴茎异常勃起，这是因为静脉淤血所致。脊髓休克解除后，病人下肢的反射活动开始恢复，肠道和膀胱的功能略有改善，触觉刺激可能发生屈肌和展肌的痉挛。简而言之，上述这些变化特征说明了脊髓损伤发生以后的最初几周内，为什么不能预言病人性功能有何改变的一个原因。不过损伤后如生理障碍持续6个月或者更久，那末这种损害可能将是永久的。一、脊髓损伤后的男性性功能脊髓损伤对男性性功能的影响已经作了大量的研究，特别是勃起、射精和其他方面的男性性功能。然而，这些研究的结果却很难解释，因为方法学上的各种因素，包括对象选择上的不同；对脊髓损伤的定位和损伤范围缺乏详细的诊断标准：病史资料收集不全而缺乏病人发病前性功能的材料以及其他种种原因。因此，如果注意到上述这些不足之处的话，那末这些研究报告所提供的一些一般现象对于评价脊髓损伤病人的性功能仍然是有益的。bors和comarr报告了529例脊髓和马尾损伤病人，其中完全性上运动神经元损伤的病人，有91％可以有反射性勃起（刺激生殖器和周围皮肤可引起勃起），而且4％还能够射精，而不完全性上运动神经元损伤的病人，出现反射性勃起的占99％，而且他们当中约有三分之一的病人保留射精能力。完全性下运动神经元损伤的病人约有26％出现精神性勃起（即勃起是由意识上的刺激而不是直接的生理刺激所引起的），他们当中有18％能射精。不完全下运动神经元损伤的病人约有90％有时能够出现勃起，其中70％能射精。假如临床上有骶段介导的反射活动的话，应将这种病人归之于上运动神经元性损害，相反，无骶段介导的反射活动则应归之于下运动神经元损害。该医学中心后来发表的关于150例脊髓损伤病人的研究资料也证实了上述看法。一般来讲，在性功能方面不完全性运动神经元损伤的病人的性功能预后出起完全性运动神品元损伤的病人好。此外，研究结果还表明完全性上运动精经元损伤病人出现阴茎勃起要比不完全性下运动神经元损伤病人少得多，但前者很少有射精和性高潮。ta1bot的研究一般同意以前的观察资料，他发现脊髓损伤水平对性功能改变的判断是十分重要的：第十二胸椎水平以上的脊髓损伤男性病人约有四分之三仍可以有勃起；而低于该水平的病人仅仅只有一半人有勃起能力。专门的评价尽管在各篇报道之间有明显的差别，但是大多数作者仍然相信损伤水平和以后的勃起功能之间的关系。企图对脊髓损伤超过三十年的男病人区别反射性勃起还是精神性勃起，这可能会在某些方面造成错误的分类。从神经学角度而言，很难理解那些沧有反射性勃起或者完全性上运动神经元损伤的男性病人怎么会有精神性勃起的存在。同样，上述几位作者收集资料所提示的男性脊髓损伤大多数病人的勃起频次百分率与其他人相同的看法可能也是错误的。反射性勃起的持续时间常常很短暂，而且没有通常那种生理上的快感（虽然因其他原因也可能会患到性满足，例如意识到自已具有勃起能力或者与配偶一起参加令人愉快的活动等）。精神性勃起则总是不完全的，持续时间却比反射性勃起长，而且与生殖器的触觉和温觉无关。对许多脊髓损伤的男病人来说，即使经过相当水平的实践，也大约仅有16～25％的脊髓损伤病人获得足以进行性交的勃起能力，而且这些男病人的性交频次一般较之发病前有显著的减少。同样，大约90％以上的脊髓损伤的男病人丧失了正常的射精能力；而那些不完全性脊髓损伤和下运动神经元损伤病人的预后似乎稍好一些，犹如许多作者指出的那样，当有性高潮感觉的时候，病人可能伴有射精，或者不伴有射精，有时甚至出现逆行射精。文献上关于截瘫或四肢瘫痪病人存在“意识性”或“幻觉性”性高潮的报道说法不一。money首先提出某些脊髓损伤男病人的性反应和临床医生们早就知道的关于截肢病人会有幻肢觉有相似之处。实际上性高潮是一种生理上的整体反应，并非仅仅局限于生殖器部位，甚至不一定需要有生殖器的存在也能够发生。对男性病人的研究表明：在性反应周期包括高潮期可以看到心血管、肺和神经肌肉等系统的一系列变化，即使在不发生射精的情况下，那些未被累及的身体其他部位依旧可以后到这些变化。另一方面，当病人事实上没有性高潮的生理表现时，只要经过适当的训练，如“感觉放大技木”（sensoryamplification）（想象一种生理刺激，加以集中和放大，使这种感觉达到十分强烈的程度），并告诉病人它可以“导致性高潮”的到来。要是病人能配合的话，尽管没有出现性高潮时的生理变化，但应用这些技术常常可以使病人有性高潮的体验：虽然从某种意义上来讲，这些差异纯粹是语义学的问题，但重要的是要认识到某些脊髓损伤的病人，即使没有射精也可以有性高潮（虽然这并不是一种常见的现象），并且这种性高潮不单纯是精神性的。第四胸椎以上脊髓损伤的男性病人，在性冲动时可能有自主神经系统（植物性神经系统）过渡活动的表现，由于儿茶酚胺的分泌增加，使血压突然升高，病人通常会突然出现剧烈的头痛、潮红、出汗、心律不齐等症状。性冲动时出现的痉挛状态对病人一般并无严重影响，但有些严重痉挛的病人，这可能是一种限制性活动的因素。

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