断肢（指）再植术

断肢断肢（指）再植术自陈中伟等（1963）首次在我国第1例前臂完全离断的病人再植成活以来，全国普遍开展了断肢（指）再植术，取得了可喜的进展。随着临床实践的增加，特别是70年代以来，将显微外科技术应用于断指再植，断指再植的成活率由63.7%提高到93.2%，甚至有十指完全离断再植成活的报道，而且再植肢体和手指有一定的功能恢复。但断肢（指）再植是创伤外科的一个新课题，仍存在一些问题，有待解决。⑴经肩关节断面的解剖⑵上臂不同断面的解剖⑶经肘关节断面的解剖⑷前臂不同断面的解剖⑸经腕关节断面的解剖⑹掌部断面的解剖⑺经髋关节断面的解剖⑻大腿上、中、下段断面的解剖⑼经膝关节断面的解剖⑽小腿不同断面的解剖⑾经踝关节断面的解剖⑿足部不同断面的解剖图1断肢再植应用解剖图2手指纵切面图3指横纹与指骨的关系图4手指的伸指肌腱图5手指的屈指肌腱图6手的动脉和神经图7手的背侧浅静脉图8指动脉、神经与屈肌腱鞘的关系图9血管节段性损伤⑴切开皮肤及骨皮韧带，寻找指动脉⑵循近侧指背浅静脉，寻找远侧段⑶呈60°角切开断指近、远侧皮肤寻找指浅静脉图10找出断指主要血管⑴指骨、掌骨多用克氏针交叉固定⑵长骨骨干锯成l形，用螺钉固定图11重建骨支架图12分段加压扩张血管⑴指动脉移植修复⑵邻指指动脉移位修复图13指动脉缺损的修复⑴指背静脉移植修复⑵邻指指背静脉移位修复图14指静脉缺损的修复⑴中央腱缺损，将侧束交叉缝合⑵侧束缺损，修复中央腱后，将侧束缝于中央腱图15伸指肌腱缺损的修复⑴bunnell8形对端缝合法⑵双十字缝合法⑶鱼口式缝合法⑷肌腱与肌腹缝合法⑸肌腱一期缝合法图16肌腱缝合法图17将邻指部分神经移位修复断指神经缺损图18用邻指皮瓣、静脉修复断指指背皮肤、静脉缺损[断肢（指）的分类]断肢是指四肢大肢体的创伤性离断。断指是指掌指关节以远的手指离断。它们分为两类：1.完全离断伤肢（指）的远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有少量组织相连，而这些组织清创时必须切除者。2.不完全离断伤肢的断面有骨折或脱位，相连的软组织少于该断面总量的1/4，主要血管断裂或栓塞；或伤指断面只有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余血管组织完全断裂，而伤肢（指）远侧部分无血液循环或严重缺血，不缝接血管将引起肢体（手指）坏死者。[应用解剖]1.肢体术者应熟悉四肢的局部解剖，特别是血管、神经的走行，这是断肢再植成功的条件之一。由于四肢解剖的内容太多，难以全面叙述。现将四肢不同断面的解剖关系图示如后[图1⑴～⑿]。2.手指⑴皮肤和骨骼：拇指有2块指骨，即远侧和近侧指骨；其余4指各有3块指骨，即远侧、中间和近侧指骨。骨骼周围除肌腱外，仅有皮肤包裹。手指背侧皮肤薄，皮下脂肪组织少，具有弹性，活动度大，对手指肿胀有一定的缓冲余地。因此，断肢再植时常选指背浅静脉作缝合。手指掌侧皮肤厚，皮肤与骨骼之间有多数纤维组织相连，称为骨皮韧带。骨皮韧带之间充满脂肪组织，故掌侧皮肤缺乏弹性，活动度极小，稍有肿胀即可压迫穿行其间的指动脉，引起再植手指的血运障碍[图2]。手指掌侧皮肤有3条横纹，即近侧，中间及远侧指横纹。除中间指横纹相当于近侧指间关节外，其余2条指横纹不在关节部位[图3]。了解指横纹与指骨的关节以后，临床上可以利用指横纹来判断断指的部位。⑵肌肉和肌腱：手指没有肌肉组织，来自前臂和手掌的肌肉至手指都已成为肌腱。依其功能主要分为2组：掌侧为屈指肌腱，背侧为伸指肌腱。伸指肌腱在近侧指骨背侧形成强有力的指背腱膜，并分为3部分：中央腱条止于中间指骨基底部，两侧腱条承受蚓状肌及部分骨间肌以后，止于远侧指骨的基底，骨间肌的其余部分止于近指指骨的基底[图4]。掌侧的屈指肌腱位于坚韧的腱鞘内，分为屈指浅肌腱和屈指深肌腱。在近侧指骨基底部，屈指浅肌腱分为两股，止于中间指骨的两侧；屈指深肌腱则通过屈指浅肌腱之间，止于远侧指骨的基底[图5]。⑶血管和神经：手指的动脉主要来自掌浅弓发出的4个分支，即指总动脉。在指蹼上1cm左右，指总动脉分为两支指固有动脉，供应手指掌面。由桡动脉分出的拇指主要动脉及示指桡侧掌动脉，供应拇指的掌面及示指的桡侧掌面[图6]。手指背侧的血运由指背动脉供应，但多较细小，且与指掌动脉互相吻合，临床意义不大。断指再植时主要缝合指掌动脉。手指的每一动脉均有2条伴行静脉，但甚细小，缝合困难。手指的浅静脉有背侧和掌侧浅静脉，分别位于手指掌侧和背侧皮下。一般掌侧浅静脉多较细小，且位于骨皮韧带之间，分离与缝合均较困难。背侧浅静脉较粗大，位于背侧皮下，易于分离和缝合。因此，断指再植多缝合背侧浅静脉，以回流血液。指背浅静脉愈近掌部愈粗大，走向也有一定规律性。在近节指骨有2～3支浅静脉，位于指背的桡侧和尺侧[图7]。指背浅静脉愈近末梢愈细小，呈网状，且无一定的规律性。桡侧三个半手指由正中神经分布，尺侧一个半手指由尺神经分布[图6]。指神经与指动脉伴行，动脉位于指屈肌腱鞘的两侧，指神经位于指动脉的掌面[图8]。[适应证]断肢（指）是由创伤所致，但致伤原因和损伤的严重程度不相同，断肢（指）病人的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此，再植手术的指征不是绝对的，而是相对的，总的要求是在确保伤员安全的前提下，尽最大的努力为病人保留任何一个有用的肢体或手指，决定断肢（指）是否再植，应考虑下列几个问题：1.全身情况全身情况良好，能耐受再植手术者，应考虑再植。一般说来，引起断肢的暴力往往很大，除肢体离断伤外，极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤，应紧急处理，以抢救生命，断肢（指）可暂时冷藏保存，待伤员全身情况好转，能耐受手术时，再行再植术。反之，如病人休克持续的时间较长，或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者，应考虑放弃再植。2.局部条件断肢（指）再植的目的不是再植成活，而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性，特别是对构成肢体功能的重要组织，如骨骼、血管、神经和肌肉等，进行仔细检查，作出判断。⑴骨骼缺损的长度：骨骼是肢体各种功能组织的支架，要求具备一定的长度，不能无限制的缩短骨骼。一般说来，上肢的主要功能是手指的活动，即使骨骼缩短较多，仍可能有一定的功能，比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走，如骨骼缩短超过15～20cm，即不能适应行走，失去再植的意义。两侧下肢均离断者，相对的不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植，可互相调节长度，如一侧肢体再植，另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官，是人体的外露部分，指骨缩短超过2.0cm，不但影响功能，且不美观。⑵血管损伤的程度：凡血管内膜广泛损伤，估计用血管移植难以解决者，或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者，或由于齿轮挤压伤，使远侧血管呈广泛节段损伤者[图9]，或由于撕脱伤，使主要动脉的分支广泛撕断者；或断肢（指）直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中，以致血管内膜损伤者，均不应再植。⑶神经损伤的程度：神经损伤严重，无法修复或重建者，即使再植成活，但肢体没有功能，反而成为累赘。如上肢高位断肢，臂丛自椎间孔抽出，目前尚无有效的治疗方法，不宜再植。⑷肌肉损伤的程度：肌肉是肢体活动的动力，只有具备某些健全的神经和肌肉，才能满足肢体的基本功能。因此，广泛的肌肉挤压伤而失活者，或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开，并使肌束间的血管断裂，如切除这些肌肉，势必影响肌体功能，而且以后不能用肌腱转移，或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者，不宜再植。3.再植时限众所周知，如断肢（指）缺血时间过长，由于缺氧和其他原因，细胞发生变性，坏死，最后形成不可逆性变性。此时，即使接通血管，恢复血流，断肢（指）非但不能成活，反可因大量代谢产物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。所以断肢（指）血运中断到可以再植的时间，不是无限的，而是有一定的限度，这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的，而是相对的，它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡，以及是否经过低温保存等有关。一般说来，离断肢体的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢，减少能量的消耗，耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36小时而再植成功的报道，动物实验将狗腿离断后，于0～4℃冷藏108小时，仍再植成功，并恢复功能。但上海第六人民医院报道（1972）114例各种类型的断肢，再植时限在6小时以内的47例成活率为95.7%，10小时以内的37例，成活率为78.4%，10小时以上的30例，成活率为60%，因此，断肢（指）再植应有一定的时限，而且可因各种因素不同而有差别，应根据具体情况进行分析，作出判断。4.断指的特点临床上，断指比断肢多见，断指再植的适应症除上述各点外，还要考虑：⑴手指解剖上的特点是皮包骨，血管、神经细小，只有肌腱，没有肌肉，对缺血、缺氧的耐力最强。因此，其再植时限可比断肢适应较长。⑵手指离断后，出血不多，对全身扰乱较小，不易引起休克等严重并发症，亦极少引起严重中毒等改变；而且随着显微外科技术的发展，断指再植成活率达93.2%。因此，有人主张50岁以下主要功能手指（拇指或4个手指同时离断），在远侧指间关节的近侧离断，均应尽力再植或移位再植。单一手指离断，应根据病人情况，断指的完整性，估计再植后能恢复手指功能者也应争取再植。⑶拇、示、中指的功能重要，无论是多个断指或单个断指只要可能，应行再植或移位再植。⑷远侧指间关节以远的断指，由于血管细小，可直接缝合，或缝合血管再植。[术前准备]1.输液、输血纠正血容量不足，稳定全身情况。2.再植前，断肢（指）应冷藏（0～4℃）保存。3.断肢（指）的近段和远段应摄x线片，了解骨折或脱位情况。4.断肢（指）病人应根据伤情作化验检查，如血、尿常规、离子测定，co2结合力及尿素氮等。5.检查血型，配血备用。6.高位断肢，全身情况严重者，应留置导尿，记每小时尿量。7.破伤风抗毒素1500单位肌肉注射。8.抗生素预防性应用：一般多用青霉素100万单位及庆大毒素8万单位，静脉点滴，每6小时1次。抗生素预防性应用最好于伤后3小时以内开始，持续1～3日。[麻醉]断肢（指）再植的手术时间长，术中要求肌肉松弛，避免血管痉挛。因此多用连续硬膜外麻醉或臂丛麻醉。儿童或上、下肢同时离断者可选用气管内麻醉。[手术步骤及注意事项]断肢（指）再植的手术步骤如下：1.清创术清创是断肢再植成功的基础，细致而彻底的清创是保证伤口不感染、血管缝合通畅，神经功能恢复和减少中毒的重要措施。清创的原则是清除一切异物和污染的及失活的组织，对疑为失活的组织，可暂时保留，待恢复血运后二次清创时决定切除与否。切忌为照顾肢体或血管的长度而勉强保留失活的组织。为缩短手术时间，完全性断肢常分二组，分别处理断肢（指）的近侧段和远侧段，并在清创的同时，找出主要的血管、神经、肌肉和肌腱。⑴一般清创：周围皮肤洗刷、消毒等，见清创术。⑵皮肤、肌腱、肌肉和骨骼的清创，凡皮肤呈暗紫色，皮内出血、或辗轧变薄、或与皮下组织广泛分离，说明皮肤已失去活力，应予切除。如皮下浅静脉未损伤，应保留，以备吻合。凡肌纤维纵行分离、肌肉内有血肿，肌纤维缺乏弹性，夹之易碎，或切割时肌肉不出血，或刺激肌肉无收缩等，均应视为失活，应予切除。因为完全性断肢（指）远侧段的肌肉和皮肤失去血供和神经支配，是否失活的辨认困难，应在恢复血流后，再次清创时辨认。肌腱则根据色泽（正常肌腱呈白色有光泽）、肌腱断端及腱旁膜的完整性来决定。对功能重复的肌腱，可切除功能次要的，而保留功能主要的肌腱。如屈指深、浅肌腱应切除浅肌肌腱，保留深肌肌腱，以减少粘连。切除少许骨端，以清除污染。与软组织相连的碎骨片，应在用生理盐水清洗及1∶1000新洁尔灭液浸洗5分钟后保留。⑶血管的清创：首先找出主要血管。一般说来，断肢的血管较粗大，较易按解剖位置找出。断指的血管细小，应在显微镜下寻找。指动脉位于屈肌腱鞘的两侧，指神经的背侧和骨皮韧带深面，断指近侧端血管可根据动脉搏动寻找，而远侧端则需纵行切开皮肤及骨皮韧带约0.5cm，并逆向翻转，始可找到[图10⑴]。解剖上寻指浅静脉多位于指背皮下，在断指近侧段的背侧可见充盈的的指背静脉，而在远侧段由于没有血运，指背静脉不充盈，寻找较困难。寻找的方法有：①在远侧断面的背侧皮下可以见到小红点，即离断的指背浅静脉的开口；②将断指对合，依近端指背浅静脉的走向，寻找远侧指背静脉[图10⑵]；③用肝素盐水液（12.5u/ml）自远侧指动脉缓慢注入，远侧断面有液体流出处即静脉开口。如用上述方法，仍不能找到指背静脉，可在断指的近侧段和远侧段，各作60°角的z形切口，将三角形皮瓣向基底部翻开[图10⑶]，在显微镜下极易找到指静脉。注意翻开皮瓣的过程中，勿损伤真皮下静脉。其次是断肢（指）的灌注，目的是了解断肢（指）血管床的完整情况，冲出代谢产物及小凝血块，以减少中毒和血栓形成。一般，断指用5号平头针插入指动脉，缓缓注入肝素盐水溶液10～20ml。断肢用12～18号平针头插入主要动脉，用手捏住动脉和针头，缓慢注入肝素盐水溶液。如注入无阻力，断肢（指）不肿胀，冲洗液自断面上动脉的分支，静脉的破口和骨髓腔流出，证明断肢（指）的血管床完整，可以再植。冲洗液的注入量以回流液清沏为度。反之，如阻力较大，断肢（指）出现弥漫性肿胀或局限肿胀，断面的静脉和骨髓腔回流不多，或冲洗液自肌间隙或肌纤维间流出，说明断肢（指）的血管床阻塞或破裂，再植可能失败。灌注时应注意：平针头最好自动脉的分支指入，如插入主要动脉腔内，操作要轻柔，正确，以免损伤内膜。注入冲洗液应慢，不能太快，以免压力过大，损伤内膜。了解断肢（指）血管床的完整性以后，以手术显微镜下观察损伤的血管，凡血管壁呈暗红色，管壁有血肿，内膜破裂脱出，或大段血管自近端撕脱，有血栓形成者，均应切除。血管的清创必须彻底，保留任何损伤的血管，势必形成血栓，导致再植失败。⑷神经的清创：神经断端无明显挫伤时，在缝线牵引下，用刀片切除神经断端的污染部分，在显微镜下观察，如神经束突出，束膜完整，束间无血肿，提示是正常神经束，可以缝合。如神经挫伤广泛而严重，或为撕脱伤有大段神经自近端扯出，难以肯定损伤范围者，则清除明显污染部分后，将神经断端互相拉拢，用黑线固定于附近的软组织上，等待二期处理。2.重建骨支架骨支架的重建是软组织修复的基础，只有在骨折有了坚强的内固定，恢复骨支架的稳定性以后，血管、神经等组织的修复才有可能。重建前应考虑污染骨端清创的需要，以及清创后软组织短缩，尤其是血管，神经能在无张力下修复的需要，而缩短骨骼。一般说来，上肢的骨骼即使缩短较多，功能仍胜过假肢。但下肢的骨骼缩短如超过15cm，即难以适应持重及行走的需要。指骨缩短超过2cm，即可影响功能和美观。骨骼缩短后，即可进行内固定。内固定的原则是简便易行，牢固可靠，尽量减少损伤，最好不经过关节。一般，断指和断掌可用克氏针交叉固定[图11⑴]。经骨干离断的断肢，可在缩短骨骼时，将断端锯成l型或大斜面，用两枚螺钉固定[图11⑵]，亦可用钢板与螺钉固定或髓内针固定。经干骺端的断肢，可将骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后，用1～2枚螺钉固定。经关节离断的断肢（指），如关节面已破坏，可考虑行关节融合术。3.重建血管血管的重建是恢复断肢（指）血液循环的关键，不但决定断肢（指）再植的成败，也可影响断肢（指）的功能。断肢（指）血液循环的重建意味着有足够流量的动脉血灌注组织，也有充分的静脉血回流，保持相对的血流平衡。如果此相对平衡丧失，即使血管接通，亦将引起断肢（指）的缺血或瘀血。临床实践证明：为保持动脉供血与静脉回流的相对平衡，防止术后断肢（指）的肿胀，动、静脉缝合的数目以1∶1.5～2为宜。缝合血管前，应将血管深部和骨折端周围的软组织作必要的缝合，以保护骨折端，消灭死腔，减少血管缝合时的张力和提供良好的血管床。同时，在显微镜下再次检查血管清创是否彻底，凡疑有损伤的血管应全部切除，决不能姑息。然后，用显微镊子将血管外膜向血管断端牵引拉，用直剪平断端切除，任其自然回缩，则血管断端有1～2mm呈白色的裸露部分可供缝合。此时，可松开近端动脉的血管夹或气性止血带，观察动脉喷血。如动脉搏动不佳，无喷射出血，多因近端动脉痉挛或血栓形成，应予以排除。只有肯定喷射性出血后，方可用血管夹阻断血流，准备缝合。血管缝合时，检查血管断端的外径是否接近。一般说来，断肢（指）原位再植时，血管断端的外径大致相似，端端缝合不会有困难。有时可因血管痉挛或肢体缩短，而引起外径不一致时，多可将外径小的一端剪成斜口，或用血管扩张法扩大外径小的一端来解决。缝合方法多用二定点缝合法或三定点缝合法。一般外径2mm以下的小血管，多用9-0～11-0无损伤针线作间断缝合；外径3mm以上的血管，可用7-0～8-0无损伤针线作间断或连续缝合。缝合血管时，应注意：⑴血管痉挛：血管愈小，愈容易发生血管痉挛。一旦发生血管痉挛。应先补足血容量，局部可试用热生理盐水湿敷，或用温热的5%罂粟碱、2%普鲁卡因或6%硫酸镁溶液湿敷。如无效，可用液压扩张，即用平头针插入血管内，注入肝素盐水，分段加压扩张[图12]。此法对管壁无明显损伤，而效果确实。⑵动、静脉缝合顺序：先缝合动脉或先缝合静脉，各有优缺点。实际上随着小血管吻合技术的进步和熟练，吻合一条血管耗费时间不多，因此，无论先缝合动脉或先缝合静脉，至少应缝合1条动脉和1条静脉后，方可恢复断肢（指）的血流，以免失血过多。缝合动、静脉的数目一般为1∶1.5～2。⑶指背静脉的缝合是断指再植的难题，因指背静脉的管壁菲薄，剥离外膜不宜太多，以免伤及肌层，而使管腔塌陷，看不清管口。此外，指背静脉卷缩于皮下，管口不易看清，助手可用肝素盐水对着管口冲洗，由于毛细血管的虹吸作用，静脉管口立即张开，术者即可进针，指背静脉缝合完成后，应将吻合口处的皮肤缝合数针覆盖，以免静脉干燥或损伤。⑷血管缺损的修复：血管彻底清创后，大都有血管缺损，克服血管缺损的方法如下：1)缩短骨骼：缩短的长度以能使主要血管和神经直接缝合，而又不影响肢体或手指的功能为宜。2)凡外径＞2mm的血管，缺损长度＜2cm，而且又在关节附近，可以用游离血管和屈曲关节，使血管断端直接缝合。凡外径＞2mm的血管，缺损长度＞2cm，又不能用稍屈关节来使血管断端直接对合时，只有用外径相仿的自体动脉或自体静脉移植，进行修复。一般，2mm以上的自体动脉的来源极少，因此，多用自体浅静脉移植修复。3)单一断指再植时，如有动脉缺损，可视具体情况用切取一侧指动脉移植修复[图13⑴]，或用邻指指动脉移位修复[图13⑵]。如为静脉缺损，可用断指邻近的指背静脉移植修复，或用邻指的指背静脉移位修复[图14⑴⑵]。多数断指再植有血管缺损时，亦可用上述方法解决，但移植血管的来源，多取自无条件再植的断指。⑸恢复血流：当一根动脉和一根静脉缝合完成后，即可取下血管夹，观察断肢（指）的血液循环是否重建。如吻合口远侧的动脉有搏动，断肢（指）的远侧皮色由苍白转为红润，皮温升高，静脉充盈，远侧断面有活跃出血，针刺指（趾）腹有鲜血流出，表示断肢的血流循环重建已获得成功。再缝合1根静脉后，结扎断面的出血点，彻底止血。4.重建肌肉和肌腱恢复血流后，应对初次清创时，疑为失活的肌肉和皮肤再次检查，如确已失活，应行切除。肌肉缝合前，应查明两断面上对应的肌肉和肌腱。断指的伸肌腱应一期缝合，而且应在指背静脉缝合以前缝合。近节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束，中节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束，如中央部缺损，可将侧束交叉缝合[图15]。断指的屈肌腱，如为切割伤，可以一期修复；如损伤严重，清创后肌腱缺损者，不宜一期缝合，应作二期游离肌腱移植术。腕部或前臂下1/3离断，掌侧修复屈拇长肌腱，远侧深屈肌腱与近侧屈指浅肌腱缝合，背侧修复伸拇长肌腱，桡侧腕长，短伸肌腱及伸指总肌腱，其余肌腱可在牵引下切除后任其回缩。缝合方法：肌肉从深到浅用褥式缝合，每针尽可能缝及部分肌腱，以消灭死腔。肌腱的缝合可用bunnell缝合法[图16⑴]或双十字缝合法[图16⑵]。缝线结扎后，如肌腱断端对合不严密，可间断加缝1～2针。粗细相差较大的肌腱，可采用鱼口式缝合法[图16⑶]。对肌腱与肌腹交界处的断裂，应先将肌腱吊缝1～2针，固定于肌腹，再将肌腹包裹肌腱，间断缝合数针[图16⑷]。屈指肌腱的一期缝合可用2-0～3-0尼龙线连两根直针进行[图16⑸]，并应在缝合血管、神经以前进行缝合。修复肌腱时，应注意尽可能不在同一平面缝合。腱鞘断端也应尽可能缝合，以保护肌腱减少，粘连。5.修复神经原则上，断裂的神经应一期修复，这不但有利于断肢（指）功能的重建，而且神经断面的解剖标志清楚，手术方便，效果较好。如神经有缺损，行神经移位术或缩短骨骼，也比二期手术容易。因此，只有当神经严重而广泛挫伤，难以判断切除范围时，才行二期缝合术。对决定二期修复的神经，可用黑线将断端拉拢，并固定于附近的肌肉上，以便二期手术时容易寻找。无论是外膜缝合或束膜缝合，神经缝合应在手术显微镜下进行。只有在显微镜下，才能将神经束的断端比较满意地对合。如神经缺损超过2cm以上，应行束间神经束移植术。断指再植时，指神经应一期缝合，以便尽早恢复断指的感觉，条件许可时，应同时缝合两条指神经。如无条件，对示、中、环指应尽量修复桡侧指神经，而对拇指和小指则应修复尺侧指神经。如指神经有缺损，同侧不能直接缝合，可用神经束移植或神经交叉缝合，即将邻指的部分神经束移位与断指的远侧指神经缝合[图17]。6.闭合创面如皮肤足够，可直接缝合以消灭创面，防止感染。如有皮肤缺损，直接缝合以后残留的创面，可用中厚皮片移植覆盖。如残留创面为裸露的肌腱、骨骼或血管、神经的吻合口，则需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部转移皮瓣覆盖[图18]。闭合创面时应注意：⑴避免环绕断肢（指）缝合1周，以防后期瘢痕挛缩，影响回流；⑵指背皮肤缝合时，不要将指背静脉缝入，而且缝合要松，避免压迫指背静脉；⑶断肢创面缝合后应在组织间隙置胶管，以便术后行负压引流。[术后处理]断肢是一种严重的损伤，加上长时间的麻醉和手术，大量的输液、输血，以及损伤反应等因素的影响，术后可能发生各种并发症，危及病人生命或再植肢体的成活。因此，术后处理是断肢（指）再植成功或失败的一个重要环节。1.全身并发症的防治⑴血容量不足：断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少，不但可引起休克，危及生命；而且可因周围血管收缩，引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成，导致再植失败。因此，术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈，断指（趾）的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kpa(100mmhg)以上，尿量＞30ml时，锁骨上可见到颈外静脉，断指（趾）红润和温热，毛细血管充盈时间不超过2秒，说明血容量正常。如出现血容量不足，治疗主要是输液和输血，补充血容量，切忌应用升压药，特别是去甲基肾上腺素，以免引起血管强烈收缩，导致吻合口血栓形成。⑵急性肾功能衰竭：对有长时间休克的，或断肢缺血时间较久，有组织变性的，或断肢平面较高，有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后，应特别警惕急性肾功能衰竭的发生（表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血钾增高等）。对此并发症应着重预防；如及时纠正休克，严格掌握断肢再植的适应证，彻底清创，切除一切失活的肌肉，切开筋膜减压，以及术后适当输液，静点速尿，加速有毒物质的排泄，以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生，则应积极治疗，如限制入量，控制高血钾，纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转，继续保留断肢将危及病人生命时，应尽快解脱再植的肢体。⑶预防感染：如前所述，预防断肢（指）感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。2.局部并发症的防治⑴血液循环障碍：术后应定时观察和记录下列项目：①皮肤颜色及指（趾）腹形态：皮肤及指（趾）甲色红，指（趾）腹饱满，说明动脉供血良好；反之，皮肤及指（趾）甲苍白，指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫，皮纹浅或消失，断肢（指）肿胀，甚至出现水泡，为静脉回流受阻。②皮肤温度测定：常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断肢（指）的皮温常较健肢高1℃～2℃，如断肢（指）的皮温比健侧低5℃～6℃，则肯定有血液循环障碍。③毛细血管充盈时间：用手指压迫皮肤，皮肤颜色变白，移去手指2～3秒内，皮肤较为红润，此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足，则毛细血管充盈时间延长。④断肢（指）改变位置的皮肤颜色：将断肢（指）抬高5～10分钟后放平，一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润，如迟迟不变红，说明动脉供血不足。⑤针刺或切开：针刺指（趾）端或在指（趾）的侧面作一小切口，如无鲜血外溢为动脉闭塞；如切开时渗血多，色暗红，皮下组织水肿，提示静脉回流受阻。⑥用doppler血流仪比较伤侧及健侧动、静脉doppler信号的音量大小和振幅高低，来测定血流通畅情况，此法无损伤，可反复探测，而且较为灵敏，是术后探测吻合口是否通畅的一个可靠的方法。根据观察的结果，分析判断血液循环障碍是动脉供血不足或静脉回流障碍，一般并不困难。但鉴别血液循环障碍的原因是血管痉挛或血栓形成，则相当困难。一般说来，血管痉挛常有间断性缓解，血循环障碍的临床表现时好时坏，应用神经阻滞和解痉药物可使症状缓解；而血栓形成的临床表现是随着时间的延长而进行性恶化，对解痉药物毫无反应。术后一旦出现血管危象，分析其原因可能是血栓形成时，应即手术探查，千万不可迟疑，以免坐失时机。⑵断肢（指）肿胀：肿胀多由于静脉回流不好，淋巴管断裂，损伤的局部反应，肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起，其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外，术后应抬高伤肢（高于心脏平面），以促进回流，并密切观察肢体周径，如有进行性肿胀，应及时作筋膜切开减压术。⑶伤口感染：预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外，应密切观察伤口。如有皮肤坏死，应及时切除，尽早植皮，以消灭创面。如有血肿，应及时清除。如有脓肿，应及时引流，引流切口应远离血管、神经的吻合部位。⑷功能锻炼：断肢（指）再植的目的是恢复肢体或手指的功能，除术中正确缝合神经和肌肉外，术后早期而适当的功能锻炼，是恢复功能的主要措施。一般术后即可开始被动活动关节，每日3～4次。在不影响骨折愈合的前提下，2周后可逐渐增加活动范围及次数。当神经功能开始恢复时，即应进行主动活动。3.抗凝治疗由于显微外科的进展，小血管吻合的通畅率达100%，断肢再植的成活率已达90%以上。一般认为小血管吻合的成功取决于精确的缝合技术，而非术后的抗凝治疗，只要缝合技术过硬，再植术后不用全身抗凝治疗，仅用一些抗痉药物和抗凝药物即可。常用的药物有：⑴妥拉苏林：25mg，口服或肌注，每6小时1次，持续用5～7日。冠状动脉供血不足和溃疡患者忌用。⑵罂粟碱：60～90mg，口服，每日2～3次，持续5～7日。⑶6%右旋醣酐：500～1000ml/日，静脉滴注，持续5～7日。⑷阿司匹林：0.5g口服，每日1次，与潘生丁25～50mg口服，每日3次，或10mg，肌注，每6小时1次合用，有协同作用，可以使抗血小板凝集的效果更好。另一方面，如血管损伤比较广泛，缝合技术不够精确，或血栓取出术后仍可考虑小剂量短时间全身应用肝素。每次剂量不超过50mg，静脉点滴，每日剂量不超过300mg，持续应用不超过3日。4.高压氧舱治疗断肢（指）再植术后，有下列情况者，适用高压氧舱治疗，持续7～14日。⑴断肢（指）再植术后，缝合的血管通畅，但出现微循环障碍者。⑵动脉痉挛引起断肢（指）供血不足，但吻合口仍通畅者。⑶再植1周后，缝合的血管形成血栓，侧支循环部分建立，但血液循环不佳者。]]

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