苍白球毁损术治疗帕金森病的现状

苍白球毁损术治疗帕金森病的现状

中华神经科杂志1999年第4期第32卷专论

作者：陈彪李勇杰

单位：北京，首都医科大学宣武医院

【摘要】目的报道一例罕见的氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症及其诊断治疗方法。方法分别以高效液相色谱法和比色法检测血清与皮肤成纤维细胞中氨酰基脯氨酸二肽酶活性及尿液中甘氨酸-l-脯氨酸二肽的浓度；外用5％脯氨酸、5％甘氨酸乳剂治疗皮肤溃疡。结果患者血清、尿液及成纤维细胞中氨酰基脯氨酸二肽酶活性均异常，局部治疗促进溃疡愈合。结论高效液相色谱法和比色法有助于确诊，甘氨酸乳剂治疗有效。

thediagnosisandtreatmentofprolidasedeficiency

chenzhiqiang,liuxiaoqing,guyoushou,etal.

instituteofdermatology,chineseacademyofmedicalsciences,pekingunionmedicalcollege,nanjing210042

【abstract】objectivetoreportararecaseofprolidasedeficiencyandthemethodsofdiagnosisandtreatment.methodstheactivityofprolidase(pd)inserumandskinfibroblastswasdetectedbyhigh-performanceliquidchromatography(hplc)orbycolorimetricdetermination,andthelevelofglycine-l-prolineinurinewastested.theskinulcerwastopicallytreatedwithanemulsioncontaining5％prolineand5％glycine(epg).resultstheactivityofpdinthepatient′sserum,urineandfibroblastswasabnormal,andtopicalepgreducedthesizeofulcer.conclusionhplcandcolorimetricdeterminationareusefuldiagnostictools,andthetopicalepgtherapyishelpful.

【keywords】prolidasefibroblasts

氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症，简称为脯肽酶缺乏症，是一种非常罕见的常染色体隐性遗传性疾病，由氨酰基脯氨酸二肽酶（prolidase,pd）缺乏引起，以难治性下肢皮肤溃疡、反复感染、智力障碍、脾肿大、特殊体态与面容及大量亚氨基二肽尿为主要特征[1]。全世界共有30余例报道，国内尚未见确诊病例。我们于1988年疑诊1例，因缺乏条件，7年后才经实验室检查确诊；又经一段时间观察，发现外用5％脯氨酸、5％甘氨酸乳剂（epg）治疗皮肤溃疡有一定疗效，介绍如下。

病历资料

患者男，初诊时17岁，因反复出现双下肢溃疡5年于1985年7月首次来我院就诊。患者12岁时右足背出现一豌豆大丘疹，瘙痒，搔抓脱痂后留浅溃疡并逐步扩大，不久左足背也出现同样皮损。皮损反复发作，小皮损经2～3周可自愈。我院先后予以氨苯砜、雷公藤、泼尼松口服，雷佛奴尔糊膏等外用无效，遂于1988年6月6日将其收住院。患者原无可致肝脾肿大的传染病、血液系统疾病或内分泌系统疾病病史。患者父母系近亲结婚；有一兄也从12岁起出现类似症状，后于20岁时死于肠梗阻。入院时检查发现患者消瘦，发育正常，轻度智力低下，口齿不清，听力迟钝，白发多，前后发际低，眼距略宽，上腭弓高，步态略呈鸭状；心肺检查未见异常，肝肋下未及，脾肋下5cm，质较硬；双踝、双足背可见多处大小不等的溃疡，伴脓性渗出物；溃疡外周见不规则瘢痕挛缩及色素沉着(图1)。血尿常规检查除发现血红蛋白80g/l外未见异常。hbsag阴性。肝肾功能正常。血清蛋白电泳分析：白蛋白0.50，α1球蛋白0.03，α2球蛋白0.068，β球蛋白0.07，γ球蛋白0.312。血清igg17.22g/l，iga7490mg/l，igm2670mg/l,c31290mg/l,

ch50133u/ml，未发现自身抗体。染色体形态及数目检查未见异常。皮肤组织病理学检查：表皮部分坏死，棘层肥厚，皮突延伸增宽；真皮全层弥漫性淋巴组织细胞浸润伴结缔组织增生，浅层尚见多数中性粒细胞，血管增多、扩张、充血，管壁增厚或变性。硫代黄素t荧光染色阴性，结晶紫染色阴性。拟诊为下肢溃疡，脯肽酶缺乏症。根据脓液细菌培养及药敏试验结果，先后以苯唑青霉素肌内注射、柳氮磺胺吡啶口服、复方氯霉素乳剂等外用治疗3个月后创面基本愈合而出院。出院后双下肢又出现新的溃疡和反复感染，治疗效果差。随访见患者面部光暴露部位境界清楚的对称性红斑，伴毛细血管扩张；小腿有溃疡、肉芽组织增生、瘢痕形成、紫癜及毛细血管扩张，且瘢痕挛缩导致下肢畸形：足内翻、仰趾、足趾扭曲相叠。1995年经对血、尿及皮肤成纤维细胞中pd活性检测确诊为氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症。给予5％脯氨酸、5％甘氨酸乳剂（epg）局部外用治疗下肢溃疡一度有效，6周后溃疡面积缩小了近1/4，但不久好转即停滞，其后又因继发感染而出现反复。半年后，在控制感染的基础上再次以epg局部治疗有一定效果，但较前稍差，且疗效同样短暂。

1氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症患者双踝、足背处皮损

pd检测

一、方法

1.血清中pd活性的检测[2]：采用高效液相色谱法（hplc），波长为uv214nm，流速为0.9ml/min，流动相为h3po4－na2hpo4缓冲液（ph2.1，0.1mol/l）。简要步骤为：取患者血清10μl，加入190μltris－hcl缓冲液中。37℃预孵育3h以激活pd活性。再加入底物－1.2μmol甘氨酸-l-脯氨酸（gly－l－pro），37℃孵育30min与酶反应。然后10000r/min离心10min，取上清液20μl，经hplc测得底物gly-l-pro的峰面积，计算gly-l-pro的浓度，再换算出pd活性值。同时检测23份正常人血清和6个家系成员（患者父母、2个姐姐、2个姐姐的孩子）血清。

2.尿液中gly-l-pro的检测：亦采用hplc检测，进样量与反应条件同上。取尿上清液经滤膜过滤后直接检测。同时测定尿肌酐浓度，以便计算出含1g肌酐的尿液中所含gly-l-pro的nmol数。设正常人尿液对照组。

3.皮肤成纤维细胞中pd活性的检测：简要步骤如下：取患者前臂正常皮肤，常规培养成纤维细胞，以适量0.15mol/lnacl将细胞吹打下来后于4℃、2000r/min离心10min。去上清液，重新悬浮于1mltris－hcl缓冲液（0.05mol/l,ph7.8,含1mmol/lmncl2）。置冰浴中超声粉碎细胞。再于4℃、13000r/min离心15min，取上清液，置37℃水浴中预孵育24h，以激活pd活性。取部分液体做蛋白浓度测定，其余用于检测pd活性（比色法）。方法为：取100μl酶提取物，加入94mmol/l的gly－l－pro100μl，37℃反应30min。同时设空白对照管。加入1ml0.45mol/ltca终止反应，于4℃、2000r/min离心20min，取上清液500μl，加入载有1ml冰醋酸和1mlchinard试剂（含冰醋酸60ml，6mol/l正磷酸40ml，茚三酮2.5g）的玻璃试管中混匀，与标准液一起置90℃水浴10min。冷却后测定波长为515nm时的a值(曾称od值)。据此可计算出pd活性（μmol·h－1·mg－1蛋白）。结果与培养的14例正常人成纤维细胞（取自整形手术中多余正常皮）pd活性相比。

二、结果

1.血清中pd活性检测结果：23份正常人血清中pd活性的正常值为(747.13±71.84)μmol·min－1·l－1。患者血清中pd活性完全缺失。而6个家系成员的pd活性值均在正常范围。提示hplc法检测pd活性不能用于区别正常人与杂合子。

2.尿液中gly-l-pro的检测结果：正常人尿液中未测到gly-l-pro的排泄，而患者尿液中含大量gly-l-pro，为7.52mmol/g（g代表含1g肌酐的尿液）。

3.皮肤成纤维细胞中pd活性检测结果：14例正常人皮肤成纤维细胞中pd活性值范围约为(11.72±6.41)μmol·h－1·mg－1（mg指相对于1mg蛋白质）。而患者皮肤成纤维细胞中pd活性值为0.62μmol·h－1·mg－1，仅是正常平均值的5.3％。

根据上述3项检测结果，确诊患者患有氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症。

讨论

氨酰基脯氨酸二肽酶(pd)是一种mn++依赖性的肽链端解酶，剪切羧基末端的含脯氨酸或羟脯氨酸的二肽，酶解后脯氨酸进入再循环以供蛋白质合成，羟脯氨酸则从尿中排出[3]。其生理功能包括促进神经肽失活，促进蛋白质的末端降解，有利于肾脏排泄羟脯氨酸和多余的脯氨酸，有利于胶原代谢中的脯氨酸循环。pd缺乏可影响蛋白代谢，造成亚氨基二肽堆积及尿中亚氨基二肽排泄增加；又由于可进入再循环的脯氨酸减少，造成结缔组织尤其胶原代谢障碍，引起血管、皮肤及骨关节等系统的病变，于是临床上出现特殊面容与步态、皮肤溃疡、毛细血管扩张、紫癜等一系列症状。pd存在于各种组织中，属持家酶（housekeepingenzyme），编码pd的基因位于第19号染色体。氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症系常染色体隐性遗传，非常罕见。

氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症的临床表现多种多样，呈高度异质性。主要表现为慢性复发性下肢溃疡、反复感染、智力障碍，还可有特殊面容或步态、发际低，光敏，耳聋或听力迟钝，腭弓弧度增大，毛细血管扩张，脾肿大，尿液中大量亚氨基二肽等[1，4]，上述表现在该患者均可见到。我们在对患者进行实验室检查时发现其有贫血、血清γ球蛋白增高、免疫球蛋白异常，也与其他作者的报道一致[5，6]。对该患者的组织病理学检查也证实其皮损处血管壁增厚、变性[6]，但未发现淀粉样蛋白沉积[7]。据认为血管损害是本病发生皮肤溃疡的原因之一。

氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症的诊断主要根据：①患者尿液中有异常增多的亚氨基二肽（以gly－l－pro为主），②患者血液红细胞、白细胞或皮肤成纤维细胞中pd活性下降。测定pd活性的方法有2种：1种是比色法，可检测血液红细胞、白细胞或皮肤成纤维细胞中的pd活性。优点是属于经典方法，准确、可靠；缺点是血标本要立即处理，以分离出细胞，不利于外出采集家系标本。另1种是hplc法，可检测血清中pd活性和尿液中gly-l-pro二肽的量。优点是标本可冷藏，适合于外出取材（如做家系研究）；缺点是不能用于区别正常人与杂合子。故最好将这两种方法结合起来应用。遗憾的是由于种种原因，我们未能采集该家系其他成员的血细胞及皮肤成纤维细胞进行对照研究。

迄今对本病尚无满意疗法。有报道口服维生素c或氨苯砜有效，但我们未能证实。bissonnette曾报道2例氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏症经局部外用5％脯氨酸、5％甘氨酸软膏未见效[7]，而arata和jemec则先后报道该疗法有效[8]。我们的观察结果与后者一致。而且，我们认为：疗效不仅取决于对创面感染的控制，也取决于所用的剂型以及构成其基质的成份；所以我们在溃疡面上不用软膏。因本病乃基因缺陷所致，故epg局部外用并不能根治皮肤溃疡，而只是在一定程度上起促进愈合的作用。

参考文献

1顾有守,彭世瑜.脯氨酸肽酶缺乏症.国外医学皮肤性病学分册，1989，15:140－143.

2haradam,fukasawakm,hiraokaby,etal.high-performanceliquidchromatographicprocedureforthedeterminationofserumprolidaseactivity.jchromatography,1990,530:116.

3milligana,graham-brownrac,burnsda,etal.prolidasedeficiency:acasereportandliteraturereview.brjdermatol,1989,121:405－409.

4bissonnetter,friedmannd,girousj-m,etal.prolidasedeficiency:amultisystemichereditarydisorder.jamacaddermatol,1993,29:818－821.

5yonemasuk,lapierecm,sasakit,etal.immunochemicalanalysesofprolidasedeficiencysera.jdermatol,1988,15:32－36.