周围神经选择性切断术治疗肢体痉挛性瘫痪

时间 : 2015-12-29 17:37:13 来源：放心医苑网

[摘要]

神经选择性切断术治疗肢体痉挛性瘫痪中华显微外科杂志1998年第3期第21卷简报作者：李贵涛　宁志杰　黄彦杰　廖可国　胡宏伟　罗永忠　常辉　骆刚单位：李贵涛　宁志杰　黄彦杰　廖可国　胡宏伟　罗永忠　常辉　骆刚　（山东省泰安市，中国人民解放军第

周围神经选择性切断术治疗肢体痉挛性瘫痪

中华显微外科杂志1998年第3期第21卷简报

作者：李贵涛宁志杰黄彦杰廖可国胡宏伟罗永忠常辉骆刚

单位：李贵涛宁志杰黄彦杰廖可国胡宏伟罗永忠常辉骆刚（山东省泰安市，中国人民解放军第八十八医院271000）

四肢痉挛性瘫常见于上运动神经元病损，尽管近年来国内外有关脊神经后根选择性切断手术(spr术)治疗痉挛性脑瘫的报道越来越多，但由于其手术创伤大，潜在的并发症多，因此限制了它广泛和普遍的应用［1］。自1994年以来，我们尝试从周围神经行选择性切断术（selectiveperipheralneurectomy，spn）治疗四肢痉挛性瘫痪，经数年的观察，效果很好。

临床资料

本组31例，男20例，女11例，年龄6岁～24岁，平均10.5岁。随访时间6～26个月，平均9.5个月。所有患者术前肌张力均高于正常，按改良ashworth分级：2级6例，3级19例，4级6例。所有患者均有程度不同的剪刀步态，其中有7例曾施行过内收肌和／或跟腱延长术，3例曾行spr手术，有5位患者施行本手术的同时，行内收肌和／或跟腱延长术。

手术方法：硬膜外麻醉，自腹股沟韧带中点外下方处向下作纵切口，沿缝匠肌内侧缘向下显露股神经干及其分支，依次游离出1～2条耻骨肌和缝匠肌肌支，股内外侧肌和股直肌侧各游离两条肌支，橡皮条牵引备用。在股中下段和足部分别安置张力和位移传感器，传感器接神经兴奋检测仪。肉眼直视下或带手术放大镜从近端开始，用显微无损伤技术将每条肌支分成2～4束，用神经兴奋检测仪从0.1伏峰电压开始刺激，将兴奋阈值高的小束切去1cm长的一段，肌张力变化大和肌肉收缩呈持续性、痉挛性也可作为切断的依据。腓肠肌和比目鱼肌肌支的游离比股神经容易，分束、检测和切断方法同股神经。正中神经的游离分束较复杂，本组仅做了1例，而且同时施行了屈肌止点下移术，这里不多描述。

切断的比例根据术前和术中检测的情况而定，一般股神经肌支在15%～25％之间，胫神经腓肠肌肌支在20%～35％之间。有两例患者同时行股薄肌松解，9例同时行跟腱滑行延长。

结果(见附表)。

附表30例下肢spn患者手术前后比较

症状术前（例）术后（例）无轻中重无轻中重剪步3188152230反射亢进010137514110髌踝阵挛041610415110膝踝屈曲48171121620髋屈曲14133021900巴氏征210180314130注：①剪步：重-双膝相碰，中——双膝间有拳头大距离，轻——介于正常和中度之间。②髋屈曲：重≥20度，10度≤中＜20度，轻＜10度。③膝屈曲：重≥20度，10度≤中＜20度，轻＜10度。④踝屈曲：重——足尖着地，中——放松时足跟偶可着地，轻——足跟着地。⑤反射亢进、髌踝阵挛和巴氏征：重——轻触或碰即可出现中，中——标准检查时出现，轻——标准检查时间断出现。

从上表可看到，所有患者术后不但剪刀步、髋膝踝关节屈曲明显改善，而且膝跟腱反射亢进、髌踝阵挛和巴氏征也有较大改善，也就是说spn手术不但有传统的软组织松解术效果，而且还有降低肌张力和反射亢进等spr手术的效效果。未见有肌力丧失和感觉缺如的患者。不过有7根股神经spn术后1个月不能单腿站立，3位患者术后陈述有发木感，2位患者术后1个月蹲位后起立困难。但上述3种情况术后3个月均消失。另外8位患者自觉术后腿更有力，14位患者术后关节活动范围明显增大。唯一行正中神经spn手术的患者，术后腕指屈曲畸形减轻，但精细动作改善不大。

讨论

（一）肢体痉挛性瘫痪常见于脑瘫、脊髓压迫和脑血管意外等疾病。多年来如截骨、肌腱延长移位和神经肌支无选择性地切断等一直是本病的传统治疗方法，但由于前者不能降低高肌张力和反射亢进，而后者又可导致某些肌肉收缩功能的完全丧失，因此效果不令人满意。近年来国内外兴起spr术治疗痉挛性脑瘫，效果确定可靠，可以说是一项突破性进展。但由于其手术操作在椎管内马尾区进行，创伤大，因此有相当一部分症状较轻的患者行spr手术得不偿失。本方法则创伤小，它不但能降低肌张力、痉挛和反射亢进，而且避免了肌肉完全失神经支配的危险。

（二）spn手术机理：目前已知肌张力增高和肌肉痉挛就是牵张反射过强的一种表现。在骨胳肌主要存在两种神经末稍；感觉神经末稍的本体感受器和运动神经末稍的运动终板。本体感受器在骨骼肌上叫神经肌梭又叫螺旋感受器，在骨胳肌肌腱上叫神经腱梭又叫梭形感受器。肌肉肌腱紧张，梭内肌螺旋感受器和肌腱梭形感受器张力增加，传入脊髓的冲动增加，脊髓α神经元兴奋性增强，梭外肌反射性地收缩。肌支中的传入神经纤维受电刺激后，肌肉收缩呈持续性、痉挛性和多向性，肌张力增高。肌支中的运动神经纤维（传出神经）受刺激后，肌肉呈单一收缩，肌肉兴奋收缩阈值较低。spn手术就是选择性地切断含有较多传入神经纤维的肌支小束，从而在降低了肌张力、减少了髌踝阵挛和反射亢进的同时，又避免了肌肉完全失神经支配而肌力丧失。近年来我们和fasano〔3〕、william〔4〕和徐林〔5〕等一样，行spr手术治疗了100多位痉挛性脑瘫的患者，尽管其效果确实可靠，但创伤大适应证严，对相当一部分患者不适用。显然，spn手术是传统手术和spr手术的又一补充。

参考文献

1许贤谊，韩绍昌译.脊神经根切断术.美国医学会杂志中文版，1992，11：58-61.

2姚承禹，王佩，马吉庆，等译（日文）.生理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1978，148-153．

3fasanova，broggig，barolat-romanag，etal.surgicaltreatmentofspasticityincerebralpalsy.childsbrain，1978，4：289-293．

4williaml，oppenheimmd．selectiveposteriorrhizotomyforspasticcerebralpalsy：areview.clinicalorthopaedicsrelatedresearch.1990，253：20-27．

5徐林，崔寿昌，赵莉，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14：193-195．

(收稿：1997-02-27，修回：1997-07-03)

（责任编辑：jbwq）