急性脊髓炎病人标准护理计划

急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。临床特点为病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失，膀胱、直肠、自主神经功能障碍。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②废用综合征；③感知改变；④尿潴留；⑤充溢性尿失禁；⑥有发生褥疮的危险；⑦潜在并发症-泌尿系感染；⑧潜在并发症-坠积性肺炎。

生活自理缺陷

[相关因素]截瘫。

[主要表现]

瘫痪肢体肌张力低，不能进行日常生活活动。

依赖性增强。

[护理目标]

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、沐浴等。

病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划。

协助病人完成生活自理活动，如：穿衣/修饰、卫生/沐浴、入厕、进食等。

鼓励病人主动寻求帮助。

指导病人穿松柔软的衣服，穿不用系带的鞋。

做好洗脸、洗脚、擦澡等生活护理，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。

[重点评价]

病人生活需要是否得到满足，是否感到清洁、舒适。

病人能否恢复日常生活自理能力，自理水平如何。

废用综合征

[相关因素]截瘫。

[主要表现]

双下肢甚至双上肢活动障碍。

病人被迫采取被动体位。

肌肉不发生废用性萎缩。

[护理措施]

给病人及家属讲解活动的重要性，帮助和指导家属为病人瘫痪肢体进行被动运动。

与病人和家属共同制订活动计划，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

保持关节功能位，防止关节因变形而失去正常功能。在病人足底可以垫木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。

给病人进行肢体按摩，防止肌肉萎缩。

帮助病人进行肢体被动活动，防止关节强直。

指导并协助病人进行主动运动。

鼓励病人在主动/被动活动中，练习锻炼肌肉的力量和耐力。

恢复期病人，鼓励并协助其做肢体康复锻炼，并逐渐增加活动时间和运动量。

加强对病人的保护，其活动范围内的障碍物应清除。

[重点评价]

病人瘫痪肢体能否恢复自主活动，如自行行走、扶行，能摆腿等。

是否发生关节变形和肌肉萎缩。

感知改变

[相关因素]

脊髓损害。

感觉传导通路损害。

[主要表现]

病人痛觉减退或消失。

病人触觉、痛温觉减退或消失。

病人深感觉减退或消失。

[护理目标]

病人不发生受伤。

促进知觉恢复。

[护理措施]

每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感觉恢复。

指导病人经常做肢体主动锻炼。

给予肢体按摩和被动运动。

注意给病人肢体保暖，但慎用热水袋，如用热水袋时，水温不宜超过50℃，以防烫伤。

保持床单整洁，干燥，无渣屑，防止感觉障碍的身体部分受损。

协助翻身，每2小时1次，并做到勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗，防止发生褥疮。

经常给病人做知觉训练，如用纸、毛线等刺激浅触觉，温水刺激温度觉，用针灸刺激痛觉等。

[重点评价]

病人是否发生受伤。

病人知觉障碍程度是否减轻。

病人知觉是否恢复，具体指痛觉、触觉、温度觉、深感觉是否恢复。

尿潴留

[相关因素]植物神经功能紊乱。

[主要表现]

病人不能自主排尿。

膀胱充盈，膀胱区膨胀，高出耻骨联合平面以上。

[护理目标]

病人能在帮助下排尿。

病人恢复排尿功能。

[护理措施]

观察下腹部膀胱区膨胀情况，膀胱触诊，了解膀胱内充尿情况。

指导病人家属采取便于排尿的方法：

让病人听流水声或用温水冲洗会阴部。

按摩膀胱部位。按摩可增加膀胱内压力，同时可以使尿道括约肌放松。

在膀胱区作湿热敷，促进排尿。

遵医嘱给予拟交感神经药，注意观察药物的作用与副作用。

必要时予间歇性导尿或留置导尿管。

导尿的病人应加强会阴部的清洁，定期做尿培养，防止发生泌尿系感染。

[重点评价]

病人在何种方式下排尿，如间歇性导尿或留置导尿，湿热敷膀胱区后自行排尿等。

排尿的功能是否恢复。

充溢性尿失禁

[相关因素]

脊髓损伤。

与脊髓损伤后会阴部刺激症有关。

[主要表现]

病人不能控制排尿。

由于脊髓神经受累，对膀胱充盈和尿意不能及时作出反应。

由于尿潴留，使膀胱膨胀、压力增高而不由自主地排尿。

[护理目标]

病人皮肤完整性没有受损。

尿失禁次数减少。

病人恢复自主排尿。

[护理措施]

尿失禁后，用温水擦洗臀部和会阴部皮肤，更换干净衣裤，会阴部皮肤洒肤疾散类的粉剂，防止皮肤完整性受损。

保持床单干燥、平整、无渣屑。

考虑使用体外接尿管。如给男病人用避孕套制作的体外接尿管。

给病人间歇性导尿。

遵医嘱留置导尿，定时开放导尿管每4个小时1次。

导尿时，应注意无菌操作，定时更换引流袋和作尿培养，防止泌尿系感染。

导尿时，应注意观察尿液的颜色、透明度、量等，发现异常及时通知医生处理。

[重点评价]

病人会阴部和肛周皮肤是否完整。

病人是否恢复自主排尿。

留置导尿时，尿液的颜色、透明度是否正常。

尿培养结果如何，是否发生泌尿系感染。

有发生褥疮的危险

[相关因素]

截瘫。

长期卧床。

营养不良。

[主要表现]

病人由于截瘫，处于被迫体位。

皮肤干燥、弹性差，皮下脂肪少，皮肤容易破损。

局部皮肤长期受压、皮肤发红，反应性充血。

[护理目标]

不发生褥疮。

床单位平整、清洁，病人感到舒适。

[护理措施]

每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。

睡气垫床，骨隆突处垫枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

保持床位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

每天用热水泡脚、温水擦浴，促进机体血液环。

[重点评价]

是否发生褥疮。

病人是否感到清洁舒适。

潜在并发症--泌尿系感染

[相关因素]

长期卧床。

充溢性尿失禁。

导尿。

[主要表现]

尿色加深，甚至出现镜下血尿或肉眼血尿，尿液混浊，有脓球。

尿培养结果为阳性。

体温升高，外周血白细胞总数增加，中性粒细胞增加或淋巴细胞增加。

[护理目标]

避免泌尿系统感染的发生。

发生泌尿系感染后能做到早发现、早处理、及早控制病情进展和变化。

病人能配合采取预防感染的措施。

[护理措施]

在病情许可下，鼓励病人多饮水。

保持会阴部的清洁，每次大小便后用温水清洗，预防感染。

留置导尿管者，每周更换尿管1次，及时倾倒尿液，以免逆行感染。

每天或隔天更换引流袋1次，接口处需避免反复打开，以免造成感染。

必要时，遵医嘱合理应用抗生素，预防和控制感染。

监测尿液颜色、透明度、体温的变化，发现异常及时处理。

定时查外周血象和作尿培养。

[重点评价]

尿液颜色、透明度是否正常，体温、外周血象是否正常。

尿培养结果是否阴性，是否发生泌尿系感染。

潜在并发症--坠积性肺炎

[相关因素]长期卧床。

[主要表现]

病人有咳嗽、咳痰的临床表现。

病人体温升高，外周血白细胞增加，嗜中性粒细胞增加。

胸片有大片阴影，提示肺炎。

[护理目标]

避免发生坠积性肺炎。

合理使用抗生素，尽早控制肺炎。

病人及家属能采取有效的预防措施。

[护理措施]

病室保持空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，保持室温18∽20℃，湿度60%左右。

适度增加病人活动量，可以摇高床头，练习缓慢的深呼吸，坚持被动活动患肢。

每2小时翻身、拍背1次。拍背时，手呈背隆掌空的酒杯状，由下向上，由外向内拍20分钟。

及时吸出口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。

必要时，遵医嘱每天2次雾化吸入，稀释痰液，利于痰的咳出。

遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。

遵医嘱作血常规检查和胸部x线片检查。

[重点评价]