大动脉炎的外科治疗

大动脉炎的外科治疗方法包括腔内微创疗法和手术治疗。

1腔内微创疗法

经皮血管成形术(pta)是采用导管技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。1982年singer首先应用经皮球囊导管血管腔内成形术(ptca)治疗先天性主动脉术后再狭窄成功。近年来国内学者用于中度狭窄以上大动脉炎,近期疗效良好。

1.1适应证和禁忌证

1.1.1适应证①主动脉及肢体动脉狭窄性病变。包括各种原因引起的胸、腹主动脉、髂动脉、股动脉、锁骨下动脉及无名动脉狭窄,以大、中血管内单发的局限性狭窄为最佳适应证。②肾动脉狭窄pta已经被认为是治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压的首选方法。

1.1.2禁忌证①造影剂过敏。②重要脏器功能衰竭。③凝血机制明显障碍。④大动脉炎活动期。⑤新鲜血栓形成。⑥狭窄段附近有动脉瘤形成。

1.2术前准备包括认真制定手术方案,严格掌握适应证,做好患者的思想工作,以得到积极配合;询问患者有无过敏史,用30%泛影葡胺静脉注射做碘过敏试验;穿刺部位的皮肤准备;术前用药;手术当天禁食。

1.3特殊检查准备出凝血时间和凝血酶原时间测定;肝、肾功能,肝炎六项;大动脉炎患者应检查血沉和血液各项免疫指标以严格掌握适应证;非创伤性血流动力学检查,患者踝?肱指数;术前行血管超声或血管造影检查,对病变部位准确定位。

1.4麻醉方式常规应用局麻。不能配合手术的患者以及小儿需全身麻醉。

1.5主要手术步骤①选定穿刺置管部位:根据血管病变的部位、范围、程度,决定穿刺插管部位,常用股动脉的逆行或顺行穿刺插管法,少数情况下可采用左侧腋动脉入路。下腔静脉的pta一般均经股静脉入路。②局麻、穿刺血管,送入导管鞘,经导管给予肝素3000u。③用导丝引导造影导管,如为动脉将导管送入至狭窄段的近心侧,静脉侧送入远心侧,行血管造影和测压,了解狭窄的部位、范围程度和血流动力学情况,明确pta指征和选择球囊。④将导丝送过狭窄段,保留导丝、撤出造影导管,认真检查球囊导管有无损坏,确定球囊无损坏后,沿导丝送入球囊导管至狭窄段。⑤尽力推注造影剂使球囊扩张,直至狭窄段造成的球囊切迹消失,维持压力15～20秒,抽回造影剂,使球囊减压,间隔1～2分钟,再重复。共3～4次。如狭窄段较长,可自上而下分次扩张。⑥扩张完毕,可根据术中具体情况行血管支架置入术。⑦测压后重复造影,满意后撤出导管,压迫止血,加压包扎。

王建华(1991年)报告17例大动脉炎的扩张治疗结果。若以主动脉残剩狭窄小于50%为成功的疗效标准,16例成功,1例失败,早期成功率为94%。7例伴肾动脉狭窄,同期扩张成功6例,部分成功1例。随诊8～38(平均15)个月,1例踝/肱压力指数明显提高,间歇跛行完全消失。血压反应5例有效,2例改善,4例失败。汪忠镐(1989年)扩张治疗的9例,7例成功,术后血压很快降至正常,但于术后3天至5个月病情复发。术后2年血压仍正常者仅1例。认为治疗欠佳的原因与紧密粘连的全动脉炎妨碍动脉扩张,以及扩张后易于重新形成狭窄有关。近年来,山东省立医院血管外科在球囊扩张的基础上开发了应用纤维血管镜血管腔内外结合手术,取得更满意的效果。

2手术

手术治疗大动脉炎的目的是重建血液循环,以纠正或改善远端的缺血。

2.1适应证和禁忌证

2.1.1适应证①明显的脑部缺血表现。②肾动脉狭窄、重度高血压。

2.1.2禁忌证①急性期应避免施行手术。红细胞沉降率增快者,需待下降以后再考虑手术。②急性脑缺血者,需等待病情稳定后手术,但需在器官功能丧失前施行手术。