红斑狼疮治疗新进展

一、免疫吸附

血浆净化疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。它是借助体外循环以及相关的血浆分离、血浆吸附技术祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的的一系列技术。

所谓免疫吸附就是将具有高度特异性的抗原、抗体或具有特定理化亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附柱，使其可以选择性或特异性地吸附体内相应的致病因子，以治疗疾病能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可能达到临床治愈。解放军第二六一医院风湿免疫科陶其强

免疫吸附疗法可治疗许多疾病，红斑狼疮正是其适应症之一，通过吸附柱，特异性吸附SLE的主要致病物质抗DNA抗体（分子量约150kD）、抗核抗体、抗Sm抗体、狼疮抗凝物资、免疫复合物等，使病情缓解。

利用免疫吸附技术治疗系统性红斑狼疮，观察到病人在治疗前有

不同程度水肿、蛋白尿、血压高、神经病变、心肌炎、血小板减少及白细胞减少，补体低、血沉快、C反应蛋白及免疫球蛋白高等病情活动指标。治疗后水肿、蛋白尿渐退、免疫球蛋白降低，症状及体征明显好转。

免疫吸附疗法临床应用安全，副作用小。

穿刺部位血肿、出血、低血钙、血容量扩张、低血压和低血容量等，发生率近3%～4%，而且反应很轻。

由于术中采用完全封闭的体外循环，不需要输血及血浆，所以不会感染病毒。

个体化、特异性的免疫吸附技术随着现代化技术的不断进步，已展现广阔的临床应用前景。其适应症可推广到人工肝、高脂血症、重症病毒感染、器官移植的排异反应、中毒性疾病、肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）等方面。

专家这样评价免疫吸附疗效的价值：

血浆置换已使血液净化疗法冲破肾病范围，跨入多学科和多种疾病治疗的领域，如果说血浆置换对过去认为的某种难治性疾病显示出奇妙的疗效，那么免疫吸附将比血浆置换更有效,更具有特异性及先进性。

二、红斑狼疮的T细胞治疗

北京大学人民医院采用T细胞疫苗治疗系统性红斑狼疮(SLE),可有效改善患者症状,同时无明显不良反应。

该研究共纳入6例SLE患者(女性4例,男性2例,平均年龄18~45岁)。这些患者糖皮质激素或免疫抑制剂疗效不佳,或因不良反应不能耐受治疗。研究者分离患者外周血T淋巴细胞,在体外培养形成T细胞克隆后用80Gy的γ射线照射,然后取1×107细胞给患者皮下注射。首次注射后第2、6、8周重复注射。该研究为期32~40个月的随访结果显示,在未增加原有糖皮质激素及免疫抑制剂用量的前提下,全部患者的临床表现和实验室指标均有不同程度改善,系统性红斑狼疮病情活动指数(SLEDAI)也得以下降。T-T淋巴细胞混合培养试验证实,T细胞疫苗作用下4例患者的外周血T淋巴细胞可产生激活增殖反应。所有患者均未出现明显不良反应,总T细胞及CD3+、CD4+、CD8+T细胞亚群均在正常范围,说明未出现广泛的免疫抑制

该研究表明,T细胞疫苗治疗SLE在安全性和近期有效性方面有一定效果。这种治疗的作用机制可能与注射后引起体内自身反应性T淋巴细胞清除等相关.

三、造血干细胞移植

对于风湿病患者，常规的免疫抑制或免疫调节治疗已使多数患者的存活率和生活质量有了改善，但仍有一些不能缓解，而这些患者往往疾病进展快，生存期明显缩短。

造血干细胞移植治疗合并自身免疫病的恶性血液病时所观察到的良好疗效，有望成为风湿科医生手中新的武器。

类型的选择

从理论上看，异基因移植可能更为有效，这是因为①可破坏清除所有自身免疫T淋巴细胞克隆和记忆细胞；②回输的干细胞源于健康供者，不会混入患者自身的自反应免疫细胞；③移植物可产生移植物抗自身免疫效应。

以异基因移植治疗合并免疫病的造血系统恶性疾患，移植后大多数患者并存的免疫病可获得完全缓解。

但是异基因移植相关死亡率高，在血液系统疾病中致残率和死亡率达到15%～30%，远高于自体移植（小于5%）；移植后可以出现慢性移植物抗宿主病，临床表现类似免疫病，降低患者存活质量；而且即使在异基因移植后表现为完全的供者型造血嵌合体，也并非均能治愈疾病。

由于在自身免疫病中，治疗的目标主要是减少死亡率、致残率，改善患者的生活质量，目前异基因移植在自身免疫病中的应用极少。

与异基因移植相比，自体干细胞移植优点是不需要寻找供者、安全性高、移植后患者生活质量高、治疗费用低。

其最大的缺点则是疾病复发率高。

造血干细胞移植预处理方案

不同自身免疫病并没有统一的预处理方案。一般来说，临床疗效与预处理强度有一定关联性，预处理强度大者如CTX（环磷酰胺）/白消安、CTX或其他药物联合全身照射（TBI）方案疾病复发率低，但同时移植相关死亡率也增高。

CTX对大多数自身免疫病有效，移植预处理也主要采用大剂量CTX为主的方案。

CTX/ATG联合对SLE有良好的疗效，多数以此方案进行预处理。

疗效与安全性

不同的自身免疫病疗效与安全性各不相同，各家报道也有争议，这与病种、病例的选择、预处理措施有关SSc中移植相关死亡率最高，而RA则疾病复发率最高。根据1年前的一项报告，在已进行移植相关治疗的SLE患者中，27例获改善（约60%），14例初始改善其后复发，7例死亡，其中5例与移植相关，总体的移植相关死亡率约为11%。

北美的一个单中心研究中，15例SLE患者进行自体移植后均存活但另有2例入组者进行了干细胞动员后死亡。12例随访1年以上的病例有8例完全停药，2例以小剂量激素维持，仅2例又出现病情活动需加用免疫抑制剂，抗核抗体滴度持续上升并出现抗ds-DNA抗体可能预示疾病复发。

干细胞移植问题与展望

预初的研究显示干细胞移植对自身免疫病有一定的治疗作用，但是总体移植相关死亡率为9%～11%，高于造血系统恶性疾病和实体肿瘤进行自体移植3.4％的死亡率。

高死亡率最主要的原因是进行移植的自身免疫病患者多数已存在重要脏器的损伤，尤其是在SSc和SLE中；而在其他疾病中这些脏器受损是移植禁忌症，一般不对相应病例进行移植治疗。通过严格病例入选标准、恰当的预处理、按不同疾病自身的特点予以不同方案将有助于提高成功率。

目前治疗的长期安全性还不清楚，自体移植治疗与大剂量化疗或常规的免疫抑制治疗相比，究竟哪种方法对控制疾病、提高生存率、降低致残率更有利，还有待于正在进行的一些临床研究来解开谜底。

四、脐带血干细胞移植治疗新进展

脐带血干细胞移植是利用脐带血中的造血干细胞重建造血免疫系统的一种移植新方法。自1974年Knudtzon等发现脐带血中富含定向造血干细胞以来，许多学者对其进行了广泛而深入的研究。1988年，法国人Gluckman等首先成功以人类白细胞抗原（HLA）相合的同胞脐带血移植治愈范科尼贫血。1990年HLA不全相合的脐带血治疗小儿急性淋巴细胞性白血病由获成功。随着细胞生物技术的不断进展，脐带血移植治疗治疗范围不断扩大，在多种疾病的治疗中显示出令人欣慰的前景。

脐带血干细胞移植与以前的干细胞细胞移植有和区别

1、干细胞来源不同：脐带血干细胞来源于产妇生产胎儿后从离体脐带中采集的干细胞，而原来的干细胞采集自体或异体成人骨髓或外周血的干细胞；

2、治疗方案不同：传统的干细胞移植在采集干细胞前和后均需要进行大剂量化疗，以摧毁原来的造血和免疫系统，为后续干细胞植入创造条件，因而副作用大，死亡率高；脐带血干细胞移植由于技术进步，可以将所有带抗原的成分祛除，光剩下干细胞，其抗原性很弱，无需化疗，也不会发生免疫排斥反应。因而没有副作用。

3、治疗疾病的侧重面不同：传统干细胞移植主要治疗白血病等恶性疾病，脐带血干细胞移植治疗面明显扩大，主要包括肝硬化、股骨头坏死，红斑狼疮、类凤湿性关节炎、其他自身免疫性疾病及细胞损伤性疾病。