二度房室传导阻滞诊断检查

诊断：

1.根据病史、症状和体征。

2.心电图诊断标准

(1)二度ⅰ型房室阻滞：典型文氏现象的诊断标准：①p-r间期逐渐延长加qrs漏搏，结束一次文氏周期。②文氏周期重复出现。③p-r间期增量递减。非典型文氏现象的诊断标准：不论非典型和变异型文氏现象的心电图如何变化，其基本特征是qrs漏搏后的第一个p-r间期总是或多或少的缩短，漏搏前的p-r间期总有或多或少的延长。这两点是二度ⅰ型房室阻滞的最基本的标志。

(2)二度ⅱ型房室传导阻滞：二度ⅱ型房室传导阻滞的诊断标准是p-r间期固定加部分心室漏搏。

实验室检查：目前尚无相关资料。

其他辅助检查：

1.心电图检查

(1)二度ⅰ型房室传导阻滞的心电图特点：

①典型心电图特点：

a.p-r间期逐搏延长，直到p波不能下传，发生一次qrs波脱漏。

b.p-r间期的递增量逐搏减少。在每个文氏周期中，以第二个p-r间期的递增量最大，以后逐搏减少。

c.漏搏前的r-r间期逐搏缩短。这与p-r间期的增量逐搏递减有关。

d.由于心搏脱漏的长间歇含有最短的那个p-r间期，因此长间歇必然等于或小于任何两个最短的r-r间期之和。

e.漏搏的长间歇后第一个p-r间期正常或接近正常。

②对典型心电图特点的详细描述：

a.文氏周期的特点：由于房室结本身是最容易发生递减传导的部位，当房室结的传导功能减低时，此现象即可出现，每次搏动后房室结都不能完全恢复。当文氏周期中第1个心房激动下传时，房室结传导正常或延长；第2个激动恰遇房室结的相对不应期，使p-r间期比第1个p-r间期要延长些；第3个激动传至房室结时，房室结处于相对不应期的更晚阶段，使p-r间期更加延长。最后心房激动终于落在房室结的绝对不应期中，而不能下传心室，发生一次漏搏。在漏搏的长间歇中，房室结的传导功能又有所恢复，这样周而复始。每一文氏周期可以固定，也可以不固定。固定与否和房室传导比例有关，即p波和下传的qrs波的比例，可用数字表示。如3∶2阻滞。表示每3个p波有2个下传，1个脱漏。最常见的房室传导比例是3∶2，但可见到任何(x+1)：x的比例，例如4∶3、5∶4、6∶5或7∶6等。有人采用希氏束电图和心房起搏等方法观察，在自然发生的文氏型阻滞3∶2传导时。典型二度ⅰ型阻滞只占34%，而非典型文氏周期(非典型二度ⅰ型)占66%；当房室比例超过6∶5时，典型文氏周期仅占14%。所以典型的二度ⅰ型阻滞者常见的房室传导比例是3∶2、4∶3和5∶4；而6∶5、7∶6者较少见。

b.典型二度ⅰ型阻滞可表现为暂时性、间歇性或长久性、阵发性。但多为暂时性的。

③二度ⅰ型房室传导阻滞心电图特殊类型：

a.递增量不定型文氏现象(变异型文氏现象)心电图特点：

a.每个文氏周期以一次心室漏搏结束。

b.p-r间期的增量一般是先逐步递减，但在漏搏前的增量反而增加。

c.通常第2个及最后1个p-r间期的递增量较大，中间几个p-r间期的递增量较小。

d.r-r间期呈渐短、渐长、再突长的规律变化。

e.漏搏的长间歇短于2个窦性周期之和。

f.漏搏后的第1个r-r间期短于漏搏前的最后1个r-r间期。变异型文氏现象发生率远比典型文氏现象发生率高，由于递增量不定，故表现可多样。

b.增量型文氏现象心电图特点：

a.p-r间期增量逐渐增加，即p-p间期逐渐缩短，随后以心室漏搏结束，与典型文氏型心电图相反。

b.常见最后1个p-r间期的增量最大。

c.r-r间期呈现逐渐延长继之明显延长(渐长突长)的特点。

d.漏搏长间歇短于2个窦性周期之和。

e.漏搏后的第1个r-r间期短于漏搏前的最后1个r-r间期。

c.递增量固定的文氏现象心电图特点：

a.开始下传的第1个p-r间期正常，以后的p-r间期虽延长，但均相等。

b.r-r间期相等而固定，直至p波不能下传心室出现漏搏为止。

d.漏搏前p-r间期增量为负值的文氏现象心电图特点：

a.漏搏前p-r间期增量为负值致使漏搏前的p-r间期短于漏搏后的其他下传心搏的p-r间期。

b.可能由于超常期传导所致。

e.心搏脱漏后的p-r间期不缩短的文氏现象：通常在两个不同部位同时存在着二度阻滞。远端部位发生阻滞时，近端部位持续存在着文氏型传导。在另一部分病例，可以用这个被阻滞(未传至心室)的p波在房室交接区内发生的隐匿性传导来解释。

f.交替性文氏周期：大多数交替性文氏周期发生在房室结，存在上下两个阻滞区。交替性文氏周期的心电图有两种类型。

a.a型交替性文氏周期：表现为房室传导系统的上部(近端)呈2∶1阻滞，下部(远端)呈文氏型传导(图4)。由于文氏周期末尾一个受阻p(或f)波的前、后，各有一个受阻于上部的p(或f)波，便连续发生3个受阻的p(或f)波，即a型交替性文氏周期表现在房室结上部(房结区)为2∶1传导阻滞，房室结区为文氏型周期。传导公式为x=(n∶2)－1，或n/2－1。x为心室搏动数，n为文氏周期内下传和未下传的心房搏动数之和。因为房室结上部(房结区)为2∶1传导，则形成x=n∶2的房室比例；下部为文氏周期传导而再脱漏一次，形成x=(n∶2)－1的房室比例，最终由3个连续未下传的心房激动终止该文氏周期。心房扑动(f波)呈2∶1和4∶1交替传导时。大多系a型交替性文氏周期所致，应注意鉴别。

b.b型交替性文氏周期：表现为房室传导系统的上部(近端)呈文氏型传导阻滞；下部(远端)呈2∶1阻滞。因为发生文氏周期末尾的一个p波受阻，激动打乱了2∶1阻滞的规律性，从而使文氏周期终止于2个受阻的p波，即b型交替性文氏周期表现在房室结区为文氏周期传导，下部(结希区或希氏束远端)为2∶1传导。房室结的文氏传导公式为：x=n－1的房室关系，其下传为2∶1传导，故有x=(n－1)∶2的规律。最终由1个或连续2个未下传心房激动终止文氏周期。

交替性文氏周期属房室传导中的2个层次的阻滞，最多见。结区易形成文氏传导，而结希区和房结区则易形成2∶1传导。在房室交接区还可同时存在3个层次的阻滞区，通常系结希区呈2∶1传导，结区的文氏周期传导和结下的2∶1阻滞同时存在。房室交接区3个层次的阻滞多见于快速的异位房性心律，例如心房扑动时，此时房室比例将更复杂多变。3个层次的阻滞不稳定，当房率稍减慢后即可变成2个层次的阻滞。房室交接区双层次的房室传导阻滞通常属生理反应。a型交替性文氏周期较少见，因其房室结上部的不应期较短，不容易形成2∶1传导，只有在心房率较快时才易发生。如果在心房率较慢时出现2∶1传导，则多认为是病理性的。通常认为心房率≤135次/min时出现交替性文氏周期是属于病理性传导阻滞。交替性文氏周期如是发生于房室结下病变所致，则预后不良，因可发展为三度房室传导阻滞，出现晕厥、阿-斯综合征等。

g.反文氏周期：又称逆转型文氏现象。其心电图特点：在2∶1房室传导阻滞时，可见下传的p-r间期逐渐缩短，当p-r间期逐渐缩短到一定程度时，房性激动连续2次下传，变成3∶2传导而结束一组周期，连续2次房性激动下传后的p-r间期又延长，且又呈2∶1传导，周而复始。

h.文氏型心房(心室)回波(声)：在文氏型传导过程中，房-室、室-房、交接区-心房或交接区-心室的传导时间逐搏延长，当延长到一定程度时，则发生了一个心房(或心室)的回波。而这个回波再回传心室(或心房)时被阻滞在交接区，从而结束了这个文氏周期，并导致文氏周期的不典型。心电图表现如典型文氏现象特点，p-r间期逐搏延长，最后脱漏。但脱漏的p波不是窦性p波，而是心房回波(或心室回波)，也即文氏周期中最后一次心室搏动以最长的p′-r间期传至心室，并以心房(或心室)回波出现结束这一文氏周期。这种心律失常在文氏型传导阻滞图形中偶有出现。

i.二度ⅰ型房室传导阻滞合并期前收缩时的变异：期前收缩的代偿间歇可以打乱p-r间期逐步延长的规律。例如房性期前收缩可使典型的二度ⅰ型房室传导阻滞变异为一度ⅰ型房室传导阻滞。

j.二度ⅰ型房室传导阻滞合并逸搏时的变异：二度ⅰ型房室传导阻滞所产生的漏搏间歇较长时，可以出现逸搏(房室交接区或室性逸搏)。逸搏则可在交接区干扰漏搏后的第1个窦性p波或房性p′波下传，并且在交接区所形成的不应期也可打乱第2个p-r间期的规律。逸搏的出现可使二度房室传导阻滞转为逸搏-夺获二联律。

k.二度ⅰ型房室传导阻滞合并窦房阻滞的变异：由于心房漏搏使心室漏搏无法表现，使二度ⅰ型房室传导阻滞变为一度ⅰ型房室传导阻滞。

l.二度ⅰ型房室传导阻滞合并显著窦性心律不齐时的变异：可以打乱典型文氏现象r-r间期的渐短突长的规律。当窦性心律不齐的慢相出现递增量最小的漏搏前周期时，可使原应属最短的r-r间期变为较长的，甚至是最长的漏搏前周期，而漏搏间歇也可比2个窦性周期还长。

(2)二度ⅱ型房室传导阻滞的心电图特点：

①典型心电图特点：

a.p波下传间断受阻，心室漏搏。

b.p-r间期固定，多数情况下p-r间期正常，但也可延长。

c.下传的qrs波可正常，时限正常(窄的)；也可呈束支阻滞或其分支阻滞图形，qrs时限增宽。

d.房室比例，qrs波群呈周期性脱漏。房室传导比例可表现为2∶1、3∶1、3∶2、4∶3、5∶4、6∶5、7∶6等。mobitz对二度ⅱ型所下的定义中指出，在发生心搏脱漏之前和之后的所有下传搏动的p-r间期是恒定的。但也有作者认为可下传搏动的p-r间期也可轻度延长，但必须固定不变。除p波下传受阻后的第1个搏动p-r间期可轻度缩短外，其余p-r间期保持恒定，这是由于阻滞之后传导改善所致。多数学者认为应采用莫氏ⅱ型严格的诊断标准。

②二度ⅱ型房室传导阻滞心电图的特殊类型：

a.2∶1房室传导阻滞：它是二度房室传导阻滞中的一个特殊类型。它可能是二度ⅰ型房室传导阻滞，也可能是二度ⅱ型房室传导阻滞。其特点如下：a.2∶1房室传导阻滞的阻滞部位可发生在房室结，也可发生在希-浦系统。阻滞部位33%在房室结(a-h水平)，17%在希氏束内(h水平)，50%在希氏束下(双侧束支水平，h-v水平)。b.qrs波47%是窄的，53%是宽的。发生于h-v水平的2∶1阻滞(希-浦系统)心电图qrs波增宽呈束支阻滞图形；qrs波正常(窄的)者通常阻滞部位在房室结。c.对于2∶1房室传导阻滞是二度ⅰ型还是二度ⅱ型房室传导阻滞所致的问题。体表心电图表现为固定性2∶1或3∶1房室传导阻滞时，常难以分辨二度ⅰ型或二度ⅱ型，若能观察到房室传导比例的改变，即有利于分型。

b.若呈现典型文氏周期与2∶1传导阻滞交替出现或先后出现者，此2∶1阻滞系二度ⅰ型传导阻滞。此外，当文氏周期从5∶4转变为4∶3，或4∶3转变为3∶2时，它们也均可转变为2∶1。此也系二度ⅰ型的2∶1房室传导阻滞。

a.2∶1房室传导阻滞时，如表现为p-r间期轻度延长，但固定，伴有或不伴有束支阻滞者系二度ⅱ型。但也有人认为2∶1阻滞时，p-r间期延长、固定和不伴有束支阻滞者是二度ⅰ型房室传导阻滞。

b.2∶1房室传导阻滞时，如表现为p-r间期正常、固定和伴有束支阻滞者是典型二度ⅱ型房室传导阻滞的特点。

c.当由2∶1阻滞变成3∶2阻滞时，如果p-r间期恒定，应考虑为二度ⅱ型房室传导阻滞。

d.运动或阿托品使窦性心率加快后，若传导阻滞改善，由2∶1变为3∶2，提示二度ⅰ型；若阻滞加重，由2∶1变为3∶1提示二度ⅱ型。p-r固定性2∶1或3∶1的qrs波可正常或宽大畸形，其阻滞部位35%发生在房室结内。65%发生在房室以下水平。

c.二度ⅱ型房室传导阻滞(房室比例为2∶1)伴p-r间期长短交替，下传的r-r间期也长短交替：系房室传导阻滞显示了双水平阻滞的存在，一是在房室交接区的高位，一是在房室交接区的低位，受阻的激动交替地中断在这两个水平上。例如：高位为4∶3传导、低位也为4∶3传导互相交替，结果是房室比例为2∶1，并伴有p-r间期长短交替(固定)，r-r间期也出现相应的短长交替。此外，如上述心电图qrs波呈束支阻滞图形，则p-r间期短者为单侧束支阻滞，而p-r间期长者系不完全性左或右束支阻滞。

d.二度ⅱ型房室传导阻滞伴有p-r间期长短不一(其中有的较为固定)：p-r间期长短不一，与不同程度的隐匿性传导有关。部分p-r间期是固定的，说明房室传导时间不受隐匿传导的影响。

e.被阻滞的p波重叠在t波中的二度ⅱ型房室传导阻滞：可酷似窦性心动过缓。二度ⅱ型阻滞的节律绝对规则或基本规则，而窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐；t波形态因重叠于p波而形态异常。使心率增快或使心率减慢。t、p波即可分开。

f.二度ⅱ型房室传导阻滞(传导比例为3∶2)：被阻滞的p波酷似u波或t波，此可误诊为房室交接区期前收缩二联律或房性期前收缩二联律。

2.电生理诊断

(1)二度ⅰ型房室传导阻滞电生理检查特点：根据二度ⅰ型房室传导阻滞的阻滞部位不同，又可将其分为下列3种类型，其特点如下，但需经希氏束电图确诊。

①房室结内二度ⅰ型房室传导阻滞：自发性二度ⅰ型房室传导阻滞中，房室结也是最常见的阻滞发生部位。希氏束电图特点：a-h间期进行性延长直至一个a波后不继以h波，说明此心房激动在房室结内被阻滞，此为特征性表现。在典型文氏周期，其a-h间期延长的增量进行性减小，而v-v(r-r)间期进行性缩短。但是典型的文氏周期并不常见，而非典型者却常见。当房室传导比率增加至5∶4或更大时，自发的和起搏诱发的非典型文氏周期则增多。

②希氏束内二度ⅰ型传导阻滞：见于7%～9%的患者。希氏束电图特点：希氏束电位分裂，在近端h波与远端h′波间的间期呈进行性延长，直至h波后无h′波。如不合并束支阻滞则qrs波形态正常。

③希氏束下二度ⅰ型传导阻滞特点有：

a.h-v间期进行性延长，直到一个窦性心搏的a-h波后不继以v波(心室除极波)。

b.qrs波由正常进行性转变为不完全性束支阻滞图形，再转变为完全性束支阻滞图形：并伴有h-v间期进行性延长。希氏束下二度ⅰ型传导阻滞者中呈现非典型文氏周期者不少见。希氏束内和希氏束下二度ⅰ型房室传导阻滞常可进展为高度或三度房室传导阻滞。

④希氏束电图特点：二度ⅱ型房室传导阻滞的病变35%发生在希氏束内，65%发生在希氏束远端(希氏束下)。

a.希氏束近端阻滞时，希氏束电图表现为a-h间期延长，但下传的h-v间期正常，不能下传的a波后无h波、无v波。