二尖瓣狭窄的治疗

（一）代偿期治疗

适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。

（二）失代偿期治疗

出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。右心衰竭明显或出现快速心房颤动时，用洋地黄类制剂可缓解症状，控制心室率。出现持续性心房颤动一年以内者，应考虑药物或电复律治疗。对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。

治疗的关闭是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手术方法有：

1.经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。这是一种介入性心导管治疗技术，其适应证为单纯二尖瓣狭窄。此方法能使二尖瓣口面积扩大至2.0cm2以上，明显降低二尖瓣跨瓣压力阶差和左心房压力，提高心脏指数，有效地改善临床症状。经皮穿刺二尖瓣球囊分离术不损害瓣下结构，操作熟练者，亦可避免并发症的发生；并且不必开胸，较为安全，患者损伤小，康复快，近期疗效已肯定。

【简介】

经皮二尖瓣球囊成形术（percutaneousballoonmitralvalvuloplasty，pbmv）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。根据所用扩张器械的不同可分为inoue球囊法，聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。目前临床普遍应用的是inoue球囊法。

目前，以inoue球囊法应用最广，约占90％，是目前最为常用的技术。自1984年日本心外科医生井上宽治（dr.kanjiinoue）首先在临床开展以来，此项技术在全世界各大医疗机构迅速推广，成为瓣膜病介入治疗中应用最为广泛的技术之一。目前，全世界约有5万以上的患者接受了此项治疗，患者主要集中在亚洲，北美，欧洲等地区，以中国，印度，日本，美国，法国等国开展较多。自此项技术开展以来，技术不断发展，从扩张器的形态到导管置放的方法均有许多革新与改进，直到目前技术的基本成熟，几次主要的发展如下：1982年inoue采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床；1984年inoue首次公开报道采用改进后的球囊扩张的一组病例；1985年lock等采用聚乙烯单球囊法获得成功；1986年alzaibag等报道双球囊法的成功应用，同年babic报道经动脉逆行插管非房间隔穿刺法获得成功；1997年cribier等采用金属机械扩张器扩张二尖瓣狭窄获得成功。几种目前临床常用方法的优缺点如下：

1.inoue球囊法主要优点是操作简便，适应症广，主要不足是费用较贵。

2.聚乙烯双球囊法主要优点是可以避免心脏一过性血流停止，主要缺点是操作复杂。

3.机械扩张器法主要优点是可重复使用，费用低，主要缺点是并发症较多。

近20年来，应用inoue球囊开展pbmv术在我国获得广泛应用，目前在许多基层医院都已经广泛开展。根据国内200多家医院的统计结果，目前我国共完成pbmv术接近1万5千余例，且大多采用inoue球囊技术，技术成功率稳定在95.2％～99.3％之间，严重并发症控制在1％以下，3～5年再狭窄率在15％～31％左右。以其无创，并发症少，受到广大患者的欢迎。我国有300多万的风湿性二尖瓣狭窄的患者，其中很大一部分适合采用pbmv术治疗，其进一步普及意义重大。目前许多国产球囊已在临床投入使用，效果满意。

适应证与禁忌证

一般讲，所有有症状的二尖瓣狭窄的患者均为pbmv的适应症。但由于合并其他情况不同以及个人自身条件和瓣膜条件不同，其术后近、远期效果可能不同，pbmv术的适应症可分为理想适应证和相对适应证。

1.理想适应证

⑴二尖瓣口面积≤1.5cm2,瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构异常（wilkins超声计分<8min）；

⑵窦性心律，无体循环栓塞史；

⑶不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变；

⑷无风湿活动；

⑸年龄在50岁以下；

⑹有明确临床症状，心功能为nyhaⅱ～ⅲ级者。

2.相对适应证：二尖瓣口面积≤1.5cm2，合并下列情况者：

⑴二尖瓣叶弹性较差及钙化，wilkins超声计分>8min，或透视下二尖瓣有钙化者；

⑵外科闭式分离术后或pbmv术后再狭窄者；

⑶合并轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全；

⑷心房颤动患者食管超声心动图证实无左心房血栓（需抗凝治疗4～6周）；

⑸合并仅限于左心房耳部机化血栓或无左心房血栓的证据，但有体循环栓塞史者（需抗凝治疗4～6周）；

⑹高龄患者（需行冠状动脉造影）；

⑺合并中期妊娠患者；

⑻合并急性肺水肿患者；

⑼合并其他可施行介入性治疗的先天性心血管畸形患者，如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肺动静脉瘘等；

⑽合并其他不适合外科手术情况的患者，如心肺功能差或因气管疾患等不宜手术麻醉者；

⑾合并其他心胸畸形如右位心或明显脊柱侧弯者；

⑿已治愈的感染性心内膜炎且经超声心动图证实无瓣膜赘生物者。

3.禁忌证

⑴合并左心房新鲜血栓者；

⑵有活动性风湿病者；

⑶未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者；

⑷合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者；

⑸瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，wilkins超声计分>12分者。