心衰患者的临床评估

一．临床状况评估

（一）心脏病性质及程度判断

收缩性心衰的临床表现为：?左室增大、左室收缩末期容量增加及lvef≤40%；?有基础心脏病的病史、症状及体征；?有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。

1．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如chd、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

2．二维超声心动图（2de）及多普勒超声：可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量lvef，左室舒张末期和收缩末期容量（lvedv，lvesv）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。

推荐采用2de的改良simpson法测量左室容量及lvef，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。

3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、lvef及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和mi，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。

4．x线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

5．心电图：提供既往mi、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。

6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或mi，需血管重建，或临床怀疑chd的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。

7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。

（二）心功能不全的程度判断

1．nyha心功能分级：ⅰ级，日常活动无心衰症状；ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的lvef与心功能分级症状并非完全一致。

2．6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后[4]。solvd试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%（p=0.01）；心衰的住院率分别为22.16%和1.99%（p＜0.0001）[5]。如6分钟步行距离＜300m,提示预后不良。根据uscarvedilol研究设定的标准:6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。

（三）液体潴留及其严重程度判断

液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。

（四）其他生理功能评价

1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。

2．血浆脑钠肽(bnp)测定：有助于心衰诊断和预后判断。chf包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆bnp水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，bnp诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%,84%,97%和70％。血浆bnp可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，bnp正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平bnp预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆bnp水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者bnp在400pg/ml以上。bnp＜100pg/ml时不支持心衰的诊断[6]；bnp在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。

nt-probnp是bnp激素原分裂后没有活性的n-末端片段，与bnp相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的bnp释放，因此更能反映bnp通路的激活。正常人血浆bnp和nt-probnp的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆nt-probnp的水平超过bnp水平可达4倍。血浆nt-probnp水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆nt-probnp水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（af）时也会升高。bnp亦有类似改变。50岁以下的成人血浆nt-probnp浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。nt-probnp<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％[7]。心衰治疗后nt-probnp＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时nt-probnp1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。

3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中p-r间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为qrs时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。

二．心衰治疗评估

（一）治疗效果的评估

1．nyha心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。

2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。

（二）疾病进展的评估

综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（nyha心功能分级加重）；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。

（三）预后的评定