急性心力衰竭病人的监护

时间 : 2015-12-09 16:34:04 来源：放心医苑网

[摘要]

病人在抵达急诊科后应尽快开始监护，监护的类型和水平取决于心脏失代偿的严重程度和对初始治疗的反应。　　1.无创性监护　　所有危重病人都应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压和心电图，一些实验室检查应重复进行，如电解质、血肌酐、血糖、感染的标记物或其

病人在抵达急诊科后应尽快开始监护，监护的类型和水平取决于心脏失代偿的严重程度和对初始治疗的反应。

1.无创性监护

所有危重病人都应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压和心电图，一些实验室检查应重复进行，如电解质、血肌酐、血糖、感染的标记物或其它代谢障碍，纠正低血钾或高血钾（i类，证据水平：c）。

脉氧仪是评估血氧饱和度的一种简单无创性装置，对任何不稳定病人都应持续使用（i类，证据水平：c）。使用多普勒技术能无创性地监测心输出量和前负荷（ⅱb类，证据水平c）。

2.有创性监护

（1）动脉导管：需要持续监测动脉压或需多次血氧分析时应插入留置动脉导管（ⅱb类，证据水平c）。

（2）中心静脉压导管：中心静脉压导管可用于输液、监测中心静脉压、测定上腔静脉和右心房的静脉氧饱和度（svo2）（ⅱa类，证据水平c）。

中心静脉压测定受严重三尖瓣返流和呼气末正压通气（peep）的影响（i类，证据水平：c）。

（3）肺动脉导管（pac）：pac是一种球囊漂浮导管，用以测定上腔静脉、右心房、右心室和肺动脉压力，以及心输出量，也能测定混合静脉血氧饱和度、右室舒张末期容量和射血分数，这些资料能评估心血管血流动力学。

为了诊断ahf通常不必插入肺动脉导管，但在同时并存心和肺疾病的复杂病人，pac能区分心源性和非心源性机制。pac也常用于评估pcwp、co和其它血流动力学变量，因此能指导弥漫性肺疾病的治疗。应牢记在二尖瓣狭窄或主动脉返流、肺和闭塞性病变、高气道压力和左室僵硬（如由于左室肥厚、糖尿病、纤维化、肥胖、缺血）患者，pcwp不能精确反映左室舒张末压。严重三尖瓣返流（常见于ahf病人）能高估或低估热稀释法测定的心输出量。

血流动力学不稳定且对常规治疗无反应的病人，以及同时存在充血和低灌注病人，建议使用pac。在这些情况插入肺动脉导管的目的是保证心室最适宜的液体负荷，指导血管活性药物和正性肌力药物治疗（表1）。长时间放置肺动脉导管使并发症增多，当病情稳定后应尽快拔除（ⅱb类，证据水平c）。

在心源性休克和长时间严重低排综合征，建议从肺动脉导管测定混合静脉血氧饱和度，评估氧的摄取（spo2—svo2），在ahf病人应维持svo2>65％。

表1根据有创性血流动力学监测指导ahf治疗

血流动力学特征提示治疗方法

ci降低降低降低降低维持

pcwp低高或正常高高高

sbp（mmhg）>85<85>85

治疗补液血管扩张剂正性肌力药，静脉利尿剂血管扩张剂和静脉利尿剂，考虑正性肌力药静脉利尿剂，如血压低用血管收缩正性肌力药

注：ahf病人：低ci为<2.2l/min/m2

低pcwp为<14mmhg

（责任编辑：jbwq）

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