急性心力衰竭治疗进展

随着慢性心衰人群的不断增加，因失代偿性心衰住院的患者人数也同时增加。超过15万人数的美国急性失代偿性心衰注册研究（adhere）的结果表明，导致急性失代偿性心衰（ahf）的病因中缺血性心脏病占60％，大约50％表现为左室功能正常，同时合并糖尿病和房颤的分别占44％和31%。大约900的ahf患者存在呼吸困难，胸片显示有肺淤血者占74％，外周水肿者占65%，大约30％的患者合并肾功能不全。ahf的预后极为不良，美国住院期间的死亡率为4.7％，6～12月内升至20%～40%，而30天内再住率院为20%。

急性心衰的病理生理还未完全清楚，治疗方面还有许多“未知”。大规模临床试验主要集中于慢性稳定性的左室功能不全的心衰患者，缺乏针对，ahf治疗策略方面的研究。如何处理这类患者尚无明确的循证医学证据，治疗多根据经验总结或专家的意见。本文根据有限的临床试验资料和2005年发表的欧州心脏学会（esc）“诊断和治疗急性心力衰竭指南”，对急性心力衰竭的药物治疗现状和进展作一简要评述。

治疗ahf的短期目标和主要目的

短期目标是改善ahf患者的症状和稳定血液动力学的状态。需要改善血液动力学参数，主要是增加心脏排血量和每搏量，降低肺毛细血管嵌顿压和右房压。传统上认为这些治疗通过避免或限制心脏的损害，应当对长期的预后带来有益的影响。

要通过量化临床症状和体征的减轻来评估ahf患者的短期受益是困难的。虽然呼吸困难是心衰的主要状，但较主观，需要采用一些标准的问卷和较为客观的指标，如评估尿量和体重的变化。类似有意义的指标还包括氧饱和度和实验室指标（电解质、肝肾功能）。作为ahf的快速诊断方法，测定血浆脑钠素水平可对呼吸困难进行鉴别诊断（若有明显呼吸困难但b/p水平较低基本可排除ahf）。血浆脑钠素水平的变化还能够反映血液动力学是否改善，其水平的降低是有益的。

然而血液动力学的短期受益也许与长期预后的改善并不一致。因此，不能局限于对于症状和体征的改善。ahf治疗受益的指标包括减少静脉给予血管活性药物持续的时间、减少住院（包括在icu）的时间，以及再住院率的降低和再住院时间的延民。住院和死亡率的减少是治疗ahf的主要目的。

利尿剂治疗

症状上的益处和临床上普遍的接受程度使利尿剂无须通过大规模临床试验进行评价。与长期使用利尿剂相反、在严重失代偿心力衰竭，利尿剂用于正常负荷状态能短期降低神经内分泌活性，特另11是在急性冠脉综合征（acs）患者应使用小剂量利尿剂。

大剂量“弹丸”注射（＞1mg／kg）有引起反射性血管收缩的危险。应根据患者的排尿反应以及充血。症状改善的程度调整利尿剂的剂量。部分临床医生往往不能止确地使用利尿剂，例如在adherh统计中，20%的ahf患者出院时体重不减轻甚至增加。给予速尿的负荷剂量之后持续静脉维持（5～40mg／h）的效果要优于多次单纯静脉推注速尿。为了强化利尿，esc还推荐嚷嗓类利尿剂与拌利尿剂合用，或拌利尿剂与硝酸盐、多巴酚丁胺或多巴胺联合，这些联合治疗要比单纯增加拌利尿剂的剂量更为有效，副作用较少。如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗。过度利尿会降低静脉压、肺动脉楔压和心脏舒张期充盈，尤其是严重心衰、舒张功能不全为主或缺血性右心功能不全患者。

利尿剂抵抗是一个值得重视的问题，因其与不良的临床预后有关。利尿剂抵抗的产生与神经内分泌激素有关，如血管紧张素ⅱ和醛固酮分别作用于近曲小管和集合管，使钠的重吸收和去甲肾上腺素分泌增加，后者作用于肾小球可减少肾血流量和肾小球滤过率。利尿剂的继发效应和药物的相互作用也不容忽视。这些不良影响包括：神经内分泌激素的激活（特别是rass系统和交感神经），可以导致严重心律失常的低血钾、低血镁，肾毒性或使肾功能进一步恶化。临床实践中已摸索出一系列克服利尿剂抵抗的方法。

血管扩张剂治疗

如果ahf患者存在外周灌注不足和少尿但血压适当时，或者为了降低前负荷，血管扩张剂是大多数患者的一线治疗指征。esc推荐以硝酸盐、硝一普钠和脑钠素为代表的血管扩张剂治疗ahf，但这三类药物的使用均应在严密的血压监测卜进行。

硝酸盐缓解肺充血但并不减少每搏量和增加心肌耗氧量。适当剂量的硝酸盐可以平衡扩张动脉和静脉，降低左室前、后负荷而不损害组织灌注。2个ahf随机试验显示，血流动力学能耐受的最人剂量硝酸酚合并小剂量速尿，优于单独大剂量速尿治疗。当收缩压低于90～100mmhg时应减少硝酸盐剂量，若血压进一步卜降，应停止使用。硝酸盐的缺点是迅速产生耐受性，特别是静脉给予大剂量时，其有效性仅维持16～24h。

硝普钠适用于严重心衰和以后负荷增加为主的心衰，例如高血压性心衰和二尖瓣反流。目前缺乏硝普钠治疗ahf的临床试验，而心肌梗死后给予该药的结果至今仍然是模棱两可。硝酸盐用于asc引起的ahf要优于硝普钠，因为后者可引起“冠脉盗血综合征”。硝普钠应避免用于严重肝肾功能不全的患者，长期使用可由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应。硝普钠停药前应缓慢减量以避免反跳效应。

长期使用硝普钠可由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起毒性反应，特别是严重肾或肝功能衰竭的患者。应逐渐减少剂量以避免反跳作用。

脑钠素（nesiritide）是一种用j几治疗ahf的新型血管扩张剂，为重组人脑钠肽，与适应室壁张力增加而由心室分泌的内源性激索完全相同。脑钠素具有中度利尿排钠作用，并且通过均衡地扩张全身动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。另外，脑钠素作用于肾脏系膜旁颗粒细胞和肾上腺，抑制肾素和醛固酮的合成释放，并对去甲肾上腺素和内皮素具有抑制作用。与静脉硝酸盐比较，脑钠素能够更有效地改善血液动力学而不良反应较少。然而该药的临床使用经验仍有限，该药可以引起低血压，有些患者无效。尚不清楚能否有效地改善临床预后。

在ahf早期不稳定阶段不推荐使用ace抑制剂。ami后ace抑制剂治疗心衰的研究多集中于对长期疗效的观察，而在ahf情况下何时开始使用仍有争议。应避免静脉给予本类药物。ace抑制剂宜从小剂量开始，在经过48小时监测血压和肾功能稳定后逐步增加剂量，并监测血压和肾功能，疗程不少于6周。边缘性心输出量的患者应小心使用ace抑制剂，因为它能明显减少肾小球滤过率。

正性肌力药物

无论患者是否存在肺水肿，正性肌力药物是ahf存在外周灌注不足时（低血压和肾功能减退），对最适剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时的应用指征。非洋地黄类正性肌力药物通常是指磷酸二酯酶抑制剂、肾上腺素能激动剂和钙增敏剂三类药物。改善血流动力学参数可能成为治疗失代偿chf病人的目标，在这种情况下正性肌力药物可能有用并拯救生命；但是止性肌力药物用于ahf时有潜在的危害性，可能导致心律失常、加重心肌缺血以及过度消耗能量代谢而使心肌功能恶化，故使用它们时应该权衡利弊。不同的正性肌力药物的风险一效益比是不同的，通过刺激β1肾上腺素能受体增加心肌细胞胞浆ca2+浓度的药物可能与该药的高风险有关。

ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂抑制心肌中占优势的ⅲ型磷酸二酯酶（pdeis），阻止camp降解为amp，并兼有血管扩张作用。米力农和依诺昔酮是用于临床的两种pdeis。米力农小剂量时主要表现为正性肌力作用，而扩张血管作用随剂量的增加而逐渐增强。该类药物的适应证包括：准备行心脏移植以及终末期的心衰、短期用于难治性心衰、心肺分离术后。β受体阻滞剂治疗后出现失代偿性心衰需要强心和（或）对多巴酚丁胺反应不良时，pdei更可取，因后者作用不被β受体阻滞剂所拮抗。optime-chf等临床试验已经证实磷酸二酯酶抑制剂可以增加心衰患者的死亡率，其机制可能与这类药物会损害已扩张的左室的能量平衡、增快心率、不利于心肌冬眠以及可导致心律失常的作用有关。

多巴胺是一种内源性的儿茶酚胺类物质，是去甲肾上腺素的前体，它所具有的多种药理作用与其静滴速率密切相关。当该药的静滴速率＜3μg·kg-1·min时，只作用于外周多巴胺能受体，直接和间接地降低外周血管阻力，可改善肾血流、肾小球滤过率、利尿和钠的排泄率，增加肾脏低灌注和肾衰竭病人对利尿剂的反应。静滴速率为3～5μg·kg-1·min-1时，直接和间接地刺激α肾上腺素能受体，增加心肌收缩力和心排出量；静滴速率＞5μg·kg-1·min-1时作用于α肾上腺素能受体，增加外周血管阻力。然而许多医生在应用这类药物时往往单凭临床经验或者只是简单的估算，这样会使治疗效果大打折扣。

多巴酚丁胺是主要通过兴奋β1、β2受体（按3:1比例）的正性肌力药物，小剂量多巴酚丁胺使动脉轻度扩张，通过降低后负荷增加心搏出量，大剂量多巴酚丁胺使血管收缩。心率通常以剂量依赖的方式增加，在房颤患者心率增加比较明显，因为加快了房室传导。开始通常以2～3μg·kg-1·min-1静脉滴注，静滴速率的调整主要根据症状、利尿的反应或者血液动力学监测逐步进行，其血流动力学作用与剂量成比例，可以增加至15～20μg·kg-1·min-1，特别是在接受美托洛尔治疗的患者需要调整到此剂量才能恢复其正性肌力作用。持续静滴多巴酚丁胺（＞24～48h）会产生部分失去血液动力效应的耐受性。一旦反复出现低血压、充血和肾功能不全，要停用多巴酚丁胺会很困难，但有时可通过逐日减少2μg·kg-1·min-1而予克服。