伊马替尼治疗Ph+急性淋巴细胞白血病

伴ph染色体，即t(9,22)(q34;q11)的急性淋巴细胞白血病（all）为极高危组，常伴有附加染色体异常，免疫分型诊断以cd10＋的前b细胞型为主，部分协同表达髓系抗原，cd34+患者占一半以上。ph+all发生率随年龄增加显著高，在≤15岁、15～40岁、40～60岁以及≥60岁各年龄阶段发生率为2%～5%、18%、46%和35%。具有发病年龄偏高（大于10岁）和初诊时白细胞计数高，幼稚细胞数高，血小板计数较低，fab-l2型，肝脾大和常有cns-l等临床特征。虽然标准诱导缓解化疗方案也可以取得完全缓解（cr），但由于疾病的早期耐药，获得的缓解期，生存期短。中位生存时间为8～16个月，无病生存率（dfs）不超过10%。

cr1期行allo-hsct，ph+all中30%～65%的病人可以获得长期生存，但据ibmtr统计的数据仍有34%的复发率，而在cr2/cr3期或者作为挽救治疗进行allo-hsct，2年的dfs分别为17%和5%[1]。

甲磺酸伊马替尼（gleevec，格列卫）选择性结合bcr/abl的酪氨酸激酶区，降解其活性导致细胞凋亡，在慢性粒细胞病白血病的治疗中取得了极大的成功。也有越来越多的证据表明，伊马替尼在作为ph+all标准治疗的一部分能够提高完全缓解率和缓解质量，延长患者生存时间。

伊马替尼联合化疗一线治疗初诊ph+all

thomas等首先报告了伊马替尼联合hypercvad治疗ph+all[2]。方案最初使用伊马替尼400mg/d联合hypercvad8个周期，再以伊马替尼与vp方案维持12个月，在第6、13个月以伊马替尼和hypercvad强化巩固1次，有可能的话在cr1期进行allo-hsct。在入组20例患者后，伊马替尼剂量增加到600mg/d，在第1周期与化疗同步使用14天，第2周期起每日均服用，维持时间延长至24个月，说明研究者把伊马替尼在ph+all治疗中的地位在升高。43例在疾病活动期（37例初治，6例化疗1疗程耐药），15例行allo-hsct，39例获cr（91%），33例可评估分子生物学缓解情况患者中，未接受allo-hsct者完全分子缓解率58%，中位随访3年（1-60月），7例复发，3年缓解率和无病生存率优于单纯使用hypercvad治疗（分别为83%νs24%，55%νs14%，p＜0.001），值得注意的是此组患者中做与不做allo-hsct者的3年生存率相似（60%νs56%，p=0.8）。

日本成人白血病研究组（jalsg）进行了伊马替尼联合高剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷治疗ph+all的前瞻性研究，共入组80例新诊断ph+all，伊马替尼600mg/d，于诱导化疗的第8-63天给予；巩固阶段伊马替尼600mg/d与高剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷交替使用。77例获完全缓解（96.2%），71.3%bcr/abl融合基因的pcr检测阴性[3]。

欧洲成人all研究组（graaph）2003研究中[4]，45例新诊断的ph+all以伊马替尼为起始治疗，对激素或化疗敏感的预后良好组联合使用ham方案巩固（米托蒽醌+中剂量阿糖胞苷），对激素或化疗耐药的预后不良组则在诱导早期加入地塞米松和长春新碱，伊马替尼持续用至allo-hsct，22例患者在cr1进行了allo-hsct，cr率为96%，而bcr/abl融合基因实时pcr定量阴性者为29%，随访18个月，估计累及复发率、dfs和总生存率分别为：30%、51%和65%，均较未使用伊马替尼的lala-94好。

德国的多中心all研究(gmall)比较了伊马替尼与化疗同时应用与交替应用的疗效区别，共有92例新诊断的ph+all入组[5]。化疗同步使用伊马替尼组cr率和bcr/abl的pcr阴性率分别为95%和52%，而交替组则为19%。这说明伊马替尼与化疗同时使用能提高抗白血病作用。

意大利恶性血液病研究组（gimema）的lal0201/a研究[6]单独使用伊马替尼800mg/d，作为已获得cr患者巩固治疗，中位随访24个月，入组的36例患者中16例仍处于cr1，其中12例未行allo-hsct，说明伊马替尼作为ph+all的巩固治疗亦有很好疗效。