急性早幼粒细胞白血病诊治

急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia,apl）作为急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia,aml)中的一个特殊亚型，约占成人aml的10~15%，其中位发病年龄约为40岁，随着年龄的增加，apl的发病率无明显增加。

apl曾经是白血病中最凶险、最容易致死的亚型之一，而现在，几项临床研究进展使这一疾病在大多数情况下已成为可治愈的。同时，apl也成为aml中第一个成功使用靶向治疗的白血病亚型。

一、分子生物学发病机制

尽管大多数apl患者病因尚未完全清楚，但是，随着分子生物学、细胞遗传学等研究技术的发展，人们对apl分子生物学发病机制已经有了足够的认识。

目前，在apl患者中已发现5种rarα基因的重排类型，它们分别是t(15;17)(q22;q21)、t(11;17)(q23;q21)、t(5;17)(q35;q21)、t(11;17)(q13;q21)以及因基因间染色体dna缺失所形成的statb5-rarα融合基因[1-3]。

其中，t(15;17)约占apl的98%，易位使15q22上的早幼粒细胞锌指(pml)基因与17q21上的维甲酸受体α基因（rarα）发生交互性重排，分别在15和17号染色体上形成pml-rarα和rarα-pml融合基因。患者的白血病细胞均有pml-rarα融合基因表达，仅70~80%的患者同时表达rarα-pmll融合基因，说明pml-rarα融合基因是致病的关键。根据pml断裂点位置不同，pml-rarα转录本有bcr1、bcr2和bcr3三种亚型，前两者长度相似，均被称为长型（l型），但bcr2又被称为变异型（v型），后者则被称为短型（s型）。pml-rarα融合蛋白作为一种变异的维甲酸受体，相较于野生型rarα蛋白具有不同的dna结合特性，是ra信号的抑制物，通过不同的途径成为内在而有效的rarα靶基因转录因子抑制物。

变异型t(11;17)apl患者，约占apl的0.8%，是apl中最多见的变异易位类型。其导致plzf和rarα基因融合，产生的plzf-rarα融合蛋白的两部分都具有共抑制复合物结合位点。其特殊的结构使它们与抑制因子亲和力升高，在atra作用下亦不易解离，从而表现出对atra的耐药。体外试验证实，组蛋白去乙酰化抑制剂能够有效恢复其对atra的敏感性[4]。

剩余的apl患者中，则见于rarα与其他非pml形成不同融合基因，包括极其罕见的核磷蛋白(npm)、核基质(numa)基因、stat5b基因。

二、临床特征

apl患者除具有急性白血病常见的表现如贫血、出血、感染、白血病细胞浸润等之外，还具有一些特殊表现，严重而明显的出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、咯血、消化道出血、颅内出血，偶有血栓引起的突然失明和血管栓塞表现。初诊时发生白血病细胞髓外浸润者少见。

apl患者的外周血白细胞数常为（3.0~15.0）×109/l，大多低于5.0×109/l而外周血白细胞数≥10×109/l称为高白细胞症，治疗风险大，预后较差。高白细胞数主要见于m3v型患者，一般为（50.0~100.0）×109/l。

骨髓增生程度常在活跃以上，异常早幼粒细胞一致性增多，通常占60%以上，而原始粒细胞及中幼粒细胞以下均极少。根据白血病细胞形态，fab工作组将其划分为急性髓细胞白血病m3型——包括粗颗粒型apl(m3)和变异性细颗粒型apl(m3v)两型，其中粗颗粒型apl(m3)型约占apl的75%。

apl患者具有独特而稳定的抗原表达特点——cd33表达强阳性，cd13和cd117表达阳性，hla-dr和cd34偶表达阳性，cd7、cd11a、cd11b、cd14和cd18表达阴性[5-6]。

三、诊断

对apl诊断较为重要实验室检查指标主要有以下4个：

1.骨髓细胞学检查骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增多,占非红系30%以上。如果有t(15;17)或者pml-rarα，骨髓中早幼粒细胞可以少于30%；

2.白血病细胞免疫表型检测主要表现为常表达cd33、cd13等髓系抗原，cd15、hla-dr和cd34常为阴性，常有cd2和cd9的共表达，即cd13(+)、cd33(+)、cd2/cd9（+）、cd34－/+、hla-dr(-)、cd15(+)、cd11b(-)；