睡眠呼吸暂停综合征术前经鼻正压通气的治疗

睡眠呼吸暂停综合征术前经鼻正压通气的治疗

中华耳鼻咽喉科杂志1998年第2期第33卷临床研究

作者：姜鸿倪道凤李五一高志强张连山

单位：100730北京中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科

关键词：睡眠呼吸暂停综合征；氧吸入疗法；多道睡眠描记术；悬雍垂腭咽成形术；气管切开术

【摘要】目的试用经鼻正压通气（nasalcontinuouspositiveairwaypressure,ncpap）替代对重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,osas)患者行悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,uppp)前的预防性气管切开术,避免术中、术后出现致死性并发症。方法患者均为行uppp治疗的重度osas，以1991年11月～1994年4月患者52例为对照组;1994年5月～1996年的患者42例为治疗组。对照组及治疗组均经全夜7小时多导睡眠仪监测(polysomnography,psg)确诊，两组治疗前主要参数对比差异无显著性。对照组中7例,于uppp术前行预防性气管切开;另一例术中呼吸骤停,紧急气管切开。而治疗组中类似严重患者9例,均于uppp术前接受ncpap治疗。ncpap治疗仪的正压水平平均为1.16kpa(11.85cmh2o)，治疗时间平均9天,将治疗组ncpap治疗前后psg各项重要指标进行观察比较。结果经ncpap治疗后,治疗组最长呼吸暂停时间由84.46±77.42秒降至15.42±24.36秒,呼吸紊乱指数由66.01±14.03降至2.43±8.26,最低氧饱和度由53.15±14.67提高到87.69±7.11。治疗后呼吸暂停次数明显减少或消失,睡眠结构改善,最低动脉血氧饱和度提高,uppp术在局部麻醉下顺利进行,无并发症,均未行气管切开术。结论ncpap治疗可替代部分重度osas患者uppp术前预防性气管切开术。

preoperativenasalcontinuouspositiveairwaypressuretreatmentassubstituteforprotectivetracheostomyinsevereobstructivesleepapneasyndromejianghong,nidaofeng,liwuyi,etal.pekingunionmedicalcollegehospital,beijing100730

【abstract】objectivepreoperativenasalcontinuouspositiveairwaypressure(ncpap)treatmentwasusedasasubstituteforprotectivetracheostomybeforeupppsurgeryin42patientswithsevereobstructivesleepapneasyndrome(osas)from1994to1996.methodsfifty-twopatientsoperatedonthreeyearsbeforethisperiodservedascontrolgroup.allcaseswerediagnosedassevereosasbypolysomnography(psg).resultstherewerenostatisticaldifferenceinmainparametersbetweentwogroups.sevencasesinthecontrolgroupunderwentprotectivetracheostomywhoseapneaandhypopneaindex(ahi)was28.4～83.5andlowestsaturationoxygen(sao2)were7%～32%.onepatientunderwentemergencytracheostomyduetolife-threateningsituationduringuvulopalatopharyngoplasty(uppp).therewere9similarlyseverecaseswhodidnotundergoprotectivetracheostomyinncpaptreatmentgroup.allpatientsunderwentpreoperative5～20dayncpaptreatmentintreatmentgroup.theaveragepositivepressurewas1.16kpa(11.85cmh2o）.thereweresignificantdifferenceinmainparametersbetweenthetwogroups.theahi,sao2andsleepstructurewereevidentlyimproved.upppwassafelyperformedwithoutprotectivetracheostomyandanycomplicationsinallpatientswithncpaptreatment.conclusionthisresultimplysthatncpaptreatmentcouldbeusedasasubstituteforprotectivetracheostomybeforeupppinsevereosas.

【keywords】sleepapneasyndromesoxygeninhalationtherapypolysomnographyuvulopalatopharyngoplastytracheotomy

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,osas)作为一种睡眠疾病,已日益广泛地受到重视。悬雍垂腭咽成形术(uvulopala-topharyngoplasty,uppp)和腭咽成形术(palatopharyngoplasty,ppp)是80年代以来治疗osas的主要外科手段,国内已普遍开展,并有了较好的疗效。但uppp并非绝对安全,尤其是对重度osas患者除一般并发症外,国内外已相继有术中、术后死亡病例的报道［1,2］。预防性气管切开术是防止这种致死性并发症的最有效方法。由于气管切开术有诸多因素不易被患者接受。我科自1994～1996年uppp术前试用经鼻持续正压通气(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,ncpap)代替术前预防性气管切开,取得了较好的效果，总结报道如下。

对象和方法

一、临床资料

1.对照组:1991～1994年4月住院治疗的重度osas患者,共52例。均为男性,年龄26～63岁,身高161～184cm,体重72～94kg,合并高血压者30例、心脏病者18例。

2.治疗组:1994～1996年住院手术的重度osas患者共42例。男40例、女2例,年龄12～65岁,身高150～186cm,体重67～115kg,合并高血压者24例、心脏病者18例。

二、监测方法及诊断标准［3］

治疗组ncpap治疗前及两组uppp术前全部行全夜7小时多导睡眠仪监测(polysomnography,psg),并按1968年rechtschaffen等提出的标准分析睡眠,数据由微机计算处理。临床病情分度以呼吸紊乱指数(ahi)和睡眠最低氧饱和度(sao2)为指标,ahi≥51或sao2≤79%为重度［4］。

三、治疗方法

ncpap治疗组42例患者全部采用航天部二院4所制造的ncpap治疗仪,型号szd-1,功率30w。其中30例患者首次使用时在psg监测下调节ncpap治疗仪正压水平，直至压力达到能消除各种位置及各期睡眠时的呼吸暂停［5］。

本组ncpap治疗仪采用的平均压力为1.16kpa(12cmh2o),28例uppp术前平均使用ncpap治疗9.0天(5～20天);另外2例分别使用3个月、2年;12例因多种原因治疗时未行psg监测压力,而根据睡眠时ahi和最低sao2逐渐调节压力,使之既能消除睡眠呼吸暂停,又使患者能耐受［6］,其压力范围在0.78～1.18kpa(8～12cmh2o),平均使用ncpap治疗7.8天(5～13天)后行uppp术。

四、统计学处理

采用t检验比较,用±s表示。

结果

一、治疗前、后psg的各项主要指标变化

治疗组ncpap治疗前后和对照组psg监测的主要指标列于附表,并将治疗组治疗前的参数和对照组比较，ncpap治疗前后的参数比较。

附表两组osas患者psg各项指标测量结果

项目对照组ncpap治疗组

治疗前治疗后

记录时间(分)

375.34±94.68

403.26±27.81

392.02±57.12

觉醒时间(分)46.76±37.8937.33±27.6937.93±20.04

非快速眼动睡

眠时间(%)

ⅰ期

47.95±17.03

33.89±15.66

20.90±10.00*

ⅱ期42.25±17.2256.45±15.2649.96±12.74

ⅲ+ⅳ2.17±3.802.08±4.7713.72±16.98*

快速眼动睡眠时间(%)9.59±14.727.11±3.7315.79±5.49**

最长呼吸暂停时间(秒)66.27±29.8784.46±77.4215.42±24.36**

低通气指数42.74±25.0025.11±21.940.34±0.79**

呼吸暂停指数27.38±20.5543.23±19.32.90±8.23**

呼吸紊乱指数66.09±20.1866.01±14.032.43±8.26**

醒时氧饱和度(%)93.82±4.8194.27±1.8595.27±1.85

睡眠最低氧饱和度(%)57.98±11.3753.15±14.6787.69±7.11**

△sao2(%)41.33±13.0742.80±14.377.50±7.44**

注:△sao2=醒时氧饱和度-睡眠最低氧饱和度;*p＜0.01;**p＜0.001

由附表中可见两组病情严重程度相似,但治疗组经ncpap治疗后各项指标显著改善。

对照组中7例气管切开患者ahi为28.4～83.5,最低sao2为7%～32%。治疗组中类似患者9例。

二、主观症状

42例患者经ncpap治疗,主观症状明显改善,睡眠鼾声完全消失,白天困倦消除,精力充沛,头痛好转。

三、手术情况

1.对照组:7例重度osas患者uppp术前行预防性气管切开术,1例因夜间睡眠时出现窒息,已在当地医院行气管切开术,术后40天入我院。其中1例并发肺部感染经内科治疗后行uppp术。术前平均带管时间为50.8天(14～195天),术后平均带管时间为11.4天(5～30天)。

2.治疗组:40例患者经5～20天ncpap治疗后均在局部麻醉下顺利完成uppp术(另2例ncpap治疗时间分别为2年和3个月)。其中16例在心电监护及血氧饱和度监测下完成。无一例行预防性气管切开术,即使ncpap治疗前ahi为99.4,sao2为28%也未作气管切开术。uppp术中及术后均未出现并发症。患者术后症状明显改善。

讨论

uppp是治疗osas的主要外科手段,而重度osas患者施行uppp时有较大的危险性［7,8］,国内外已有术中、术后出现死亡的报道［1,2］。预防性气管切开术是防止这种致死性并发症的最有效方法。但气管切开术亦有一定的危险性及严重并发症,并给患者带来经济、生活及心理负担,而且护理不便,语言障碍,不易被大多数患者所接受。

本组资料证明ncpap是目前替代预防性气管切开术的一种较好的方法。1981年sullivan等［9］首先报道ncpap治疗osas可终止呼吸暂停,提高氧饱和度,改善患者症状。ncpap的治疗原理系使用一个空气泵,空气经过滤过、湿化后经鼻面罩与患者相连,在自主呼吸时,不仅在呼吸末而且在整个呼气和吸气过程中,人为施以一定程度气道内正压,从而防止气道萎陷,增加功能残气,改善肺的顺应性,减少呼吸功能的消耗,气道阻力亦可能改善。通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用,亦可使上气道开放肌群作用增加,使上气道保持开放［10］。国外报道,osas患者uppp术后立刻进行ncpap治疗,可减少或避免由于伤口局部肿胀、水肿及术后使用镇痛药物而引起的术后并发症。本组资料证明经ncpap治疗后患者的呼吸暂停次数明显减少或消失,睡眠结构改善。经过治疗患者的化学感受器敏感性提高,通气驱动增强,促使肺泡通气量增加,血氧饱和度提高,心肌供血增加,心肺功能得到一定程度的改善,由osas引起的高血压、心律失常得到一定程度上的纠正,提高了患者对手术的耐受力,降低了uppp术中、术后致死性并发症的发生。

ncpap临床使用的指征为:①阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠呼吸暂停;②osas合并心肺慢性疾患;③重度osas患者uppp术前准备;④不愿接受手术治疗的osas患者。此外，鼻部有阻塞性疾病的患者应在治愈后使用。在使用ncpap过程中,选择合适的正压水平是取得治疗成功的关键。我们的经验是,压力太大时患者会感到憋闷不适,而压力偏低,又不能完全消除阻塞性睡眠呼吸暂停。ncpap治疗时首次压力值测定应在psg监测下进行。另外面罩要合适,应紧贴皮肤不漏气,让患者感觉舒适,不至于因气体逸漏而吹伤面罩周围皮肤。

不能完全替代气管切开术的情况有:①患者不能耐受ncpap治疗；②清醒时有低氧血症、严重心肺并发症、甚至呼吸循环衰竭存在的患者；③ncpap治疗后psg检测无明显改善者。有关这方面的问题尚需做进一步的研究。

志谢北京协和医院内科呼吸组黄席珍教授对我们的指导

参考文献

1fairbankse.uvulopalatopharyngoplastycomplicationsandavoidancestrategies.otolaryngolheadnecksurg,1990,102:239-245.

2樊兆民.全麻下行悬雍垂软腭成形手术死亡一例.临床耳鼻咽喉杂志,1993,7:112-113.

3黄席珍,吴全有,李龙云,等.多导睡眠图的临床应用.中华内科杂志,1991,30:758-760.

4bonerc,pantjkerrb,mathhayra,etal.pulmonaryandcriticalcaremedicine.v2.chicago:mosbyyearbookinc,1994.9-12.

5ronaldrg.obstructivesleepapnea,throax,1995,50:1106-1113.

6waldhornre.attendedhometitrationofncpaptherapyforosa.chest,1993;104:1707-1710.