肝切除治疗肝内胆管结石

时间 : 2015-11-27 10:44:19 来源：放心医苑网

[摘要]

除治疗肝内胆管结石中国普通外科杂志2000年第2期第9卷专题研究作者：李正平　王青庭　马庆久　高德明单位：李正平(第三军医大学成都军医学院附属第四十七医院　肝胆外科，四川　成都　610500)；王青庭(第四军医大学唐都医院　普外科，陕西　西

肝切除治疗肝内胆管结石

中国普通外科杂志2000年第2期第9卷专题研究

作者：李正平王青庭马庆久高德明

单位：李正平(第三军医大学成都军医学院附属第四十七医院肝胆外科，四川成都610500)；王青庭(第四军医大学唐都医院普外科，陕西西安710038)；马庆久(第四军医大学唐都医院普外科，陕西西安710038)；高德明(第四军医大学唐都医院普外科，陕西西安710038)

关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内/外科学；肝切除术

摘要：目的探讨肝切除术治疗肝胆管结石的效果。方法分析1989年7月～1999年7月采用肝切除术治疗184例肝内胆管结石患者的结石部位和分布情况、手术方式、手术后并发症、病理结果等情况。结果肝内胆管结石以左肝为主(165例)，肝切除也以左肝叶段切除为多(153例)；32例出现手术后并发症(17.39%)，无手术死亡。随访3月～10年，效果优良者占96.20%，包括4例早期胆管癌。结论肝切除手术是治疗肝内胆管结石的有效方法。

分类号：r657.42；r322.47文献标识码：a

文章编号：1005-6947(2000)02-0099-03

hepaticresectionforhepatolithiasis

lizheng-ping

(departmentofhepatobiliarysurgery,affiliated47thhospital,thethirdmilitarymedicaluniversity,chengdu610500,china)

wangqing-ting,maqing-jiu,gaode-ming

(departmentofgeneralsurgery,tangduhospital,thefourthmilitarymedicaluniversity,xi'an710038,china)

abstract：objectivetoevaluatethetherapeuticeffectofhepaticresectionforhepatolithiasis.methodsastudywasmadeonstonesdistribution,operationpatterns,postoperativecomplicationsandpathologicaldiagnosisin184patientswithhepatolithiasiswhounderwenthepaticresectionfromjuly1989tojuly1999.resultlefthepatolithiasiswasthemostcommonform(165cases);leftlaterallobectomyandlefthepatectomyweremostcommonlyperformedprocedures(153cases).postoperativecomplicationsoccurredin32patients(17.39%)andnooperativemortality.follow-upperiodfromthreemonthstotenyears(mean5.7years)demonstratedthat96.20%ofpatientswithexcellentorgoodresult,including4casesofearlystageofcholangiocarcinoma.conclusionshepaticresectionisaneffectiveprocedureforhepatolithiasis.

keywords：cholelithiasis/surg；bileducts,intrahepatic/surg；hepatectomy▲

原发性胆管结石占胆石症之比例有下降趋势，但有报道肝内型结石由20.6%上升至47.2%［1］，加之其可合并肝胆管狭窄及晚期发生肝胆管癌，故肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科的重点和难点。唐都医院及第四十七医院自1989年7月～1999年7月采用以肝段叶切除为主的外科综合治疗肝内胆管结石184例，效果满意，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组男62例，女122例。年龄为16～68岁，平均41.3岁。病程4～10年72例，占39.13%；11～30年112例，占60.87%。既往有1～3次胆道手术史58例。左肝管结石96例，右肝管结石19例，左右肝胆管结石69例，全部病例均伴有真性或假性胆管狭窄。

1.2手术方式

肝左外叶切除145例，左半肝切除8例，不规则右半肝切除4例，肝方叶切除12例，肝右前叶切除11例，肝右后叶切除3例，尾状叶切除1例。其中并行roux-en-y空肠胆道吻合术62例，胆道t型管引流53例，间位桥袢胆道吻合术47例，roux-en-y空肠胆道吻合加皮下旷置盲袢术18例，longmire胆肠吻合术4例。

1.3肝脏病理变化

肝纤维化萎缩109例次，间质性肝炎127例次，肝内局限性脓肿31例次，胆管瘤样增生8例次，肝门部胆管癌2例次，胆管肝细胞混合型癌2例。

2结果

2.1手术并发症及死亡

本组无手术死亡。全组术后发生胆瘘2例，切口感染16例，膈下脓肿5例，腹水6例，肺部感染3例，均经非手术治疗而愈。

2.2随访

术后随访168例，随访率91.3%；随访时间3个月～10年，平均5.7年。其中完全恢复正常生活和劳动能力者141例，占76.6%；偶有上腹部不适，但不妨碍正常生活和劳动者36例占19.6%；总优良率96.2%。结石复发17例，复发率9.24%；其中经旷置盲袢胆道镜取石4例，再手术6例，保守治疗7例。

3讨论

3.1肝切除在治疗肝内胆管结石中的意义

反复发作的胆管炎可导致进行性胆管狭窄、肝脓肿形成及肝组织纤维化，甚至发展为胆汁性肝硬化、门静脉高压症［2］。chen等［3］报告162例肝内胆管癌有65.4%伴有肝胆管结石。正确的肝叶、段切除既能去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，甚至肝脓肿，又能去除胆管癌的好发部位，或早期胆管癌。本组4例胆管癌术前均未得到诊断，术后的平均生存时间达7.8年(3.7～9.2年)，效果满意。jeng［4］报告103例双侧肝内胆管结石并狭窄病例的对照研究结果提示，行肝叶切除病例并不增加手术的并发症，还能简化手术、降低术后残石及结石复发。

3.2肝叶、段切除术指征

大量资料表明，肝段叶切除术是治疗肝胆管结石病最有效方法，可适当放宽手术指征。有下列情况者应予考虑肝切除治疗：①局限于段、叶或半肝的结石难于取尽和/或胆管狭窄难于解除者；②合并内瘘或外瘘、胆管先天性疾病、区域性胆源性肝脓肿、胆道出血、胆管癌；③肝段叶胆管梗阻，呈明显纤维化萎缩；④肥大肝方叶严重影响肝门部高位胆管狭窄处理者。由于右肝极少发生整个右肝叶全部萎缩、纤维化等病变，且右肝功能较左肝重要，右肝叶切除术并发症多，死亡率高，规则的右肝叶切除术应慎重，如必需时，宜行段或亚段叶切除。

3.3手术时机

原则上采取择期手术，避免在急性胆道感染期，肝硬化肝功能损害严重，全身状况差的病人行肝段切除。等胆管炎症得以控制、全身情况得到改善，可进一步检查，为设计理想的术式和手术的彻底性创造条件。

3.4肝切除术后的胆道处理

肝部分切除治疗肝胆管结石仅是综合性手术治疗的一部分，手术重点在于取净结石、解除狭窄、通畅引流。左外叶结石行左外叶切除后，通过与肝门部会师，一般都能取净结石，解除狭窄；而高位狭窄的胆道通过切除肝方叶后，能充分显露狭窄段，便于切开和成形。一般我们采用肝门部盆式成形［5］，大口径间位桥袢或roux-en-y胆管空肠吻合，并附加矩形粘膜瓣抗返流。术中结合胆道镜取石、高能震波碎石、冲洗等措施，一般均能取净结石。对疑有残石者，可行皮下旷置盲袢，或t管引流，个别患者经双向胆道探查不能解除狭窄时，可行longmire氏手术，但该术式手术时间长，并发症多，宜少采用。

3.5围手术期注意事项

由于肝内胆管结石手术的复杂性及残石率发生高，术前的定位诊断更显必要。非侵袭性的b超，mri检查当属首选，但术前的ptc检查更能显示出胆道全貌，利于制定手术方案，我院近千例ptc检查无1例发生严重并发症。

肝内胆管结石术后并发症发生率较高，本组为17.39%。这与其病程长、营养差、肝内胆管结石伴有感染、手术时间长、创面大等诸多因素有关，术前2d开始应用有效抗生素，维持水电解质平衡及适当支持治疗对术后恢复极为有利。本组有4例腹水由于术前处理得当，术后用少量血浆和利尿剂即予控制；而另2例术前无充分准备，术后2周方将腹水控制。

术后于肝下区放置双腔负压吸引管较烟卷引流条效果好。本组早期于肝下放置烟卷引流条38例中有4例发生膈下脓肿，而后期肝下区放置双腔负压吸引管的146例中仅有1例发生膈下脓肿。

术后应用激素可减轻病人的术后反应，促进恢复。我们常选用地塞米松10～30mg/d静脉滴注，共3d，患者中毒症状明显减轻，本组无手术死亡。

作者简介：李正平(1962-)，男，四川叙永人，第三军医大学成都军医学院附属第四十七医院主治医师，从事肝胆外科方面研究。

参考文献：

［1］何振平.肝内胆管结石的术中决策［j］.临床外科杂志，1999，7(3)：126～127.

［2］huangcj,linpw,roleofrighthepaticlobectomyinthetreatmentofisolatedright-sidedhepatolithiasis［j］.surgery,1997,121(2):130～134.

［3］chenmf,janyy,jenglb,etal.intrahepaticcholangiocarcinomaintaiwan［j］.jhepatobiliary-pancreat-surg,1999,6(2):136～144.

［4］jengks,ohtai,yangfs.reappraisalofthesystematicmanagementofcomplicatedhepatolithiasiswithbilateralintrahepaticbiliarystrictures［j］.arch-surg,1996,131(2):141～147.

［5］吴金术，湛忠友.肝胆管结石并狭窄的诊疗新技术［m］.长沙：湖南科技出版社，1988.89～95.

收稿日期：1999-12-16

修稿日期：2000-02-14

（责任编辑：jbwq）