髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗

髋关节后脱位合并股骨头骨折(pipkin′s骨折)在髋部骨折脱位中较少见，但随着交通及建筑业的迅猛发展，发生率逐年增加。笔者自2000年1月至2006年12月共收治12例pipkin′s骨折患者，根据骨折类型采用个体化的治疗方法，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组12例，男7例，女5例；年龄27～71岁，平均41.2岁。右髋7例，左髋5例。致伤原因：交通伤9例，高处坠落伤3例。根据pipkin分型，ⅰ型3例，ⅱ型6例，ⅲ型2例，ⅳ型1例(髋臼后柱加后壁骨折)。合并四肢骨折4例，肝、脾破裂各1例，腰椎骨折1例，颅脑损伤1例，坐骨神经损伤2例。

1.2治疗方法本组12例，其中2例伤后6h内及1例伤后24h内，在静脉或硬膜外麻醉下行allis手法复位，经ct三维重建显示解剖复位，行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。6例闭合复位失败或未解剖复位者急诊切开复位，采用smithpeterson入路，完全取出碎骨折片1例，可吸收螺钉内固定5例。ⅲ型2例和ⅳ型1例予切开复位内固定，手术时间为伤后1周内，采用kocherlangenbeck入路。探查坐骨神经均系挫伤，松解神经外膜，股骨头骨折用可吸收螺钉内固定，股骨颈骨折用钛质空心钉固定，髋臼后柱加后壁骨折用重建钢板固定，术后行胫骨结节骨牵引。

1.3术后处理本组12例均行胫骨结节或股骨髁上骨牵引6～8周，期间患肢肌肉等长收缩锻炼，后4周在牵引状态下行髋关节屈伸功能锻炼，拆除骨牵引后渐负重进行髋关节功能训练，2～3个月后扶拐下地逐渐负重行走。

2结果

本组患者均获得随访，随访6～38个月，平均18.6个月。根据epstein［1］四级法评定，优4例，良5例，可2例，差1例，优良率75％。2例坐骨神经损伤6个月后神经功能恢复。本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生，1例异位骨化，2例发生创伤性关节炎，1例pipkinⅲ型患者术后1年发生股骨头坏死，行人工全髋关节置换术。

3讨论

3.1早期诊断、早期复位的重要性pipkin′s骨折是高能量损伤所致，往往合并其他部位损伤，畸形明显的髋关节脱位容易被发现，而内脏损伤和畸形不明显的骨折可能被漏诊，故应仔细查体，及时发现合并伤，防止漏诊，尤其注意有无坐骨神经损伤。pipkin′s骨折由于骨折块与股骨头或髋臼的阴影重叠，容易造成漏诊。对可疑患者摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位、ct及三维重建可早期诊断并减少漏诊［2］。髋关节后脱位合并股骨头骨折使关节囊撕裂，股骨头的血供受到不同程度的损伤，不仅影响股骨头骨折愈合，还会造成股骨头缺血坏死；脱位的股骨头对血管的牵拉及压迫，易导致股骨头营养血管闭塞，若不尽早复位，血栓形成使得股骨头残存的血供进一步减少或丧失，将加重股骨头缺血坏死的发生率［3］；另外，随着脱位时间的延长，股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养，软骨较早发生退行性改变，容易发生创伤性关节炎。多数学者认为，股骨头脱位在损伤超过24h后复位，临床疗效明显低于6h复位的病例［4］。故应力争在伤后6h内复位，以最大限度保护股骨头残存的血供，减少股骨头的缺血性坏死和创伤性关节炎的发生。采用静脉或硬膜外麻醉，待肌肉松弛后尽可能早期复位，但不应反复多次手法复位或粗暴复位，否则有增加股骨头关节软骨损伤危险，甚至引起股骨颈骨折。

3.2手术的必要性及手术入路的选择pipkin′s骨折闭合复位很难达到解剖复位，非手术复位容易遗漏关节内的碎小骨块或软骨块，如不及时发现并处理，会造成关节软骨磨损，出现创伤性关节炎。手术可在直视下清除关节内碎骨块，解剖复位以保证关节面的平整，为骨折愈合创造了条件，同时大大降低了创伤性关节炎的发生率，故笔者认为应适当扩大手术指征。对于ⅰ、ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分，便于复位固定或取出骨折块。对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折，尤其是髋臼后壁、后柱骨折及由于全身情况没有及时手术的病例，采用后侧入路。因为多数髋关节脱位是后脱位，后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊，在一定程度上有利于股骨头血液供应的恢复［5］；同时能修复后方关节囊，可对髋臼骨折进行固定，恢复髋关节面平整及稳定性，防止发生髋关节习惯性脱位。

3.3骨折分型与治疗结果的关系pipkin′sⅰ型骨折：及时采取闭合复位，骨折块多能复位，如复位不理想，由于该型骨折片较小又不在股骨头的负重区，可以手术取出骨折片；若骨折片较大，应尽量复位固定。pipkin′sⅱ型骨折：因为骨折波及股骨头的负重区，如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生。所以应尽量争取解剖复位，如闭合复位不能达到解剖复位，则应予切开关节，解剖复位，可吸收螺钉固定。pipkin′sⅲ型骨折：由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。对于年轻患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折采用可吸收螺钉固定，股骨颈骨折采用钛制空心钉固定，良好的复位、牢固的固定对该型骨折尤为重要；对老年患者应适当放宽全髋置换术的适应证。pipkin′sⅳ型骨折：由于合并髋臼骨折，如复位后髋臼和股骨头对合不良，将产生头臼之间的动力性不稳，最终导致骨关节炎，所以对此型骨折在固定股骨头骨折的同时，应使用重建钢板固定髋臼骨折。

3.4内固定材料的选择金属螺钉存在以下缺点：可能发生螺丝钉帽磨损关节内的软骨，发生创伤性关节炎；髋关节还得再次脱位以取出内固定物，进一步损害关节内软骨；长期在体内存留，易松动、退钉。随着生物材料的发展，可吸收螺钉被越来越多的应用于治疗关节内骨折［6］。可吸收螺钉为高分子聚合物，具有良好的组织相容性，无任何毒性反应，其抗弯曲强度是松质骨的20～30倍，强度可保持6～24周，可以满足股骨头骨折愈合所需时间。随着骨折愈合，螺钉在骨组织中1～2年内完全吸收，因而避免二次手术取钉的损伤。可吸收螺钉植入体内后，吸收与填充同时进行，有效地减少和消除了应力遮挡效应，防止了骨质疏松的发生。而股骨颈骨折采用钛制空心螺钉固定，具有抗剪力、抗弯曲、抗扭转力，符合生物力学原则，螺钉的中空结构有利于避免骨内高压，缓解疼痛，促进骨愈合，是治疗股骨颈骨折的首选内固定物。

3.5治疗体会a)骨折要求解剖复位，钻孔方向应与骨折面垂直，防止钻头打滑，以免加重关节面软骨损伤。使用埋头器将钉尾埋头，保证螺钉拧入后钉尾与股骨头软骨面平齐，防止术后钉尾损伤髋臼软骨。b)可吸收螺钉对抗扭转的能力较差，为避免折断，一定要用丝攻攻出足够深度的螺纹。每次钻孔或攻丝后都要将钉道冲洗干净，因为残留的骨屑可能会阻碍螺钉进入骨道，从而增加拧入阻力，导致断钉。c)早期cpm锻炼及非负重活动促进关节软骨的营养代谢，减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。d)由于股骨头血供的特殊性，手术后股骨头骨折的愈合将会较慢，尤其是复杂的pipkin′s骨折，且股骨头碎骨块用可吸收钉固定，拉力作用不强，故应较晚负重，有助避免股骨头缺血性坏死和塌陷。

综上所述，对于pipkin′s骨折应早期诊断和早期复位，结合骨折分型采用前或后入路，使用可吸收螺钉固定，能获得比较满意的疗效。可吸收螺钉不需再次手术取出，是股骨头骨折理想的内固定材料。

【参考文献】

［1］epsteinhc.posteriorfracturedislocationsofthehip；longtermfollowup［j］.jbonejointsurg(am)，1974，56(6)：11031127.〖1〗

［2］干昊峰，杨惠林，戴思雨，等.herbert螺钉治疗pipkin′s骨折［j］.实用骨科杂志，2007，13(12)：715717.〖1〗