肩关节融合术

肩关节融合术[适应证]1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。[禁忌证]除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。[术前准备]1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。[麻醉]上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。[手术步骤]1.体位仰卧位，头转向健侧，病侧肩胛部及躯干下垫以沙袋，使病肩离开手术台[图1⑴].2.切口、显露用肩关节前内侧切口（见肩关节前内侧显露途径）。切口后端沿三角肌后缘适当后延4～5cm，以扩大显露。沿切口走向将三角肌在起点下0.5cm处从锁骨、肩峰及肩胛冈上切下，连同皮瓣向后下翻转。在分开三角肌后缘时，应注意避免损伤经小圆肌下缘穿出的腋神经和旋后动脉，在前侧应保护在喙突及联合腱内后方下行的腋动、静脉及神经干。而后切开肱横韧带，分离并拉开肱二头肌腱长头[图1⑵]，沿肱骨纵行切断肩胛下肌，再横行切开腱袖及关节囊，充分显露肱骨头与肩胛盂[图1⑶].3.切除软骨面、关节内融合如关节有病变，先外旋上臂，将关节脱位，切除有病变的滑膜及关节囊后，凿除肱骨头及肩胛盂的软骨面[图1⑷]；冲洗伤口，清除残留的软骨屑，复位关节。如关节面不对立，则尽量修整骨面，使粗糙的骨面能保持密切接触。如关节面有缺损，或对应面大小很不相称，复位后很不稳定，可用1～2根克氏针或螺钉，从肱骨大结节穿过肱骨头直达肩胛盂内，内固定关节在功能位。4.关节外骨移植加强融合骨膜下剥离肱骨大结节，沿矢状面不全凿开大结节（保持其基底部与肱骨的连续性），以备植骨嵌入用[图1⑸].然后，在骨膜下剥离部分肩峰及肩胛冈后缘。剥离时须注意避免损伤位于肩胛切迹部的肩胛横动脉与肩胛上神经，将肩峰表面凿毛，而后凿下一长、宽度与大结节凿开的裂口相应的骨片，向下滑行嵌进大结节的裂口内，形成肩峰与大结节间的桥状连结[图1⑹].此后，肩关节应由专人保持在功能位，关节间及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松质骨碎骨填充。检查无明显出血，关节融合位置合适后，即可复位肌肉瓣，钢针内固定的针尾弯屈、切断于骨外，逐层缝合。5.外固定术后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢，保持肩关节于功能位（外展45°～60°、前屈15°～25°、外旋25°）及肘屈90°位。[术中注意事项]1.切开关节囊前，应仔细辨认喙突及起于其上的肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱。在其内下方有血管、神经束通过，应注意避免损伤。清除病灶时更应注意。2.肩关节融合后，上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成，故既要保证上肢有充分的外展、前屈功能，又要使上肢在术后能靠拢胸壁，获得良好休息。如肩关节融合的外展角度过大，上肢不能靠拢胸壁，日久容易引起肩胛后翘及前锯肌劳损。如肩关节融合的前屈、外旋的角度过大，会影响病肢向下和外后方的活动。因此，肩关节融合应置于功能位。3.肩关节盂浅，本来不很稳定，切除关节囊及其周围韧带后更不稳定，容易脱位。因此，保持肱骨头与肩胛盂间的密切接触与稳定须予重视。方法有：①用螺钉或克氏针内固定肱骨头在肩胛盂上。②应有专人保持关节于功能位置，直至外固定完成。最好术后先用上肢外展架固定，如有位置不妥，尚可及时调整，待拆除缝线后再换胸肱石膏外固定。③可在手术前预先制备躯干部位的石膏，分为前后两半，手术结束后，合拢躯干石膏，即时加作上肢石膏，既节省时间，又可减少肩关节活动。4.术中出血较多，保证输液，输血通畅，以防休克。[术后处理]1.严密观察病肢远段的血运，特别是石膏外固定的病人，可能因切口渗血、肿胀、石膏过紧而压迫血管，如有缺血性疼痛或血运障碍，应立即采取相应措施。2.肩关节脱位仍是术后应注意防治的一个重要问题。用外展支架暂行固定的病人，病肢要用枕头或沙袋垫好，以防位置变动，并需在石膏固定前摄x线片检查，如有变位，可用手法矫正。3.早期活动未固定的关节，以减少肿胀，防止肌肉萎缩。4.外固定10～12周，摄x线片检查证实骨性愈合者，进行理疗及锻炼。

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