脂肪肝（非酒精性）诊疗指南

脂肪肝是临床常见的疾病之一，但很多人认识有误区，认为无所谓，实际不如此，因为肝脏是一个强大脂肪贮存库，他联系到高血脂，高血压，糖尿病等多种心脑血管疾病，因此正确认识非常重要。

推荐1

a具备以下3项腹部超声异常中的2项及以上者可诊断为脂肪肝:①肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝),且回声强于肾脏;②肝内管道结构显示不清;③肝脏远场回声逐渐衰减。对于排除其他损肝因素[特别是过量饮酒(折含乙醇摄入量男性>140g/w、女性>70g/w和相关药物]的脂肪肝患者,需高度怀疑nafld。

推荐1b对于不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(alt)升高者,若影像学提示脂肪肝且存在代谢危险因素,则nafld最有可能是其alt异常的原因。

推荐2排除标准

排除过量饮酒对于nafld的诊断至关重要,因为折含乙醇摄入量男性>60g/d(420g/w)、女性>40g/d(280g/w)的脂肪肝属于酒精性肝病的范畴。将折含乙醇摄入量男性<20g/d(140g/w)、女性<10g/d(70g/w)的脂肪肝作为“非酒精性”肝病的诊断标准在亚太地区已成共识。饮酒量介于两者之间的患者其肝脏损伤的原因难以确定,处理这类患者时须考虑酒精和代谢因素并存的可能。

须除外存在可导致脂肪肝的全身性疾病以及正在服用或近期内曾服用可致alt和γ-谷氨酰转肽酶(ggt)升高的药物(包括中药)的患者。此时疾病的命名应该包括病因和相应的病理改变,如他莫昔芬相关脂肪性肝炎和全胃肠外营养相关肝脂肪变,而不是笼统诊断为“继发性nash”。

在将肝功能异常归结于nafld之前,须排除所有常见的(乙型肝炎和丙型肝炎)和少见的(自身免疫性肝病、wilson病和α-1抗胰蛋白酶缺乏症)肝病,以及肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病。然而,对于肝酶异常的乙肝表面抗原(hbsag)阳性者,若血清hbv-dna滴度低于104拷贝/ml且存在代谢危险因素,则肝酶异常可能是由脂肪肝所致。

推荐3初步评估

对于存在代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱和代谢综合征)的患者,应通过肝功能试验和肝脏超声检查明确有无脂肪肝。对于肝功能异常和(或)影像学检查提示脂肪肝的患者,进一步检查的目的包括:①明确nafld诊断;②寻找潜在的代谢危险因素;③排除其他疾病;④分析nafld/nash可能的严重程度。检查内容包括人体学指标、血液学和生化指标、胰岛素敏感性及肝脏影像学改变。

常规检查包括:①人体学指标如身高、体重、腰围,计算体重指数(bmi),建议参照亚太地区成人超重和肥胖标准;②动脉血压;③全血细胞计数(血常规);④血清hbsag、抗-hcv和抗核抗体;⑤生化全套,包括alt、天冬氨酸氨基转移酶(ast)、ggt、白蛋白、球蛋白及胆红素;⑥血脂全套,至少应包括甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇;⑦胰岛素敏感性,先检测空腹血糖(fpg),对于fpg≥5.6mmol/l且无糖尿病史的患者,建议行75g葡萄糖耐量试验(ogtt);⑧影像学检查,主要为腹部超声,根据推荐1a相关指标进行评估。

一旦nafld诊断确定,可供选择的检查包括:①腹部ct,用于肝脏超声检查结果模棱两可时;②胰岛素敏感性,fpg正常者行ogtt,并测定空腹和餐后2h血清胰岛素和c肽;③凝血酶原时间;④肝活检,nafld的诊断通常无需肝活检证实,建议肝活检用于常规检查难以明确诊断者、进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者、入选临床试验的患者以及因其他目的(如胆囊切除术和胃捆扎术)行腹腔镜检查的患者。

建议只用于科学研究的检测项目包括:质子磁共振光谱学定量检测肝脏甘油三酯含量;dexa扫描或腹部ct明确体脂分布;通过血清生化指标鉴别肝脂肪变与nash,以及评估肝纤维化程度。

推荐4肝活检评估

推荐肝活检病理学诊断和临床试验治疗前后评估采纳美国国立卫生研究院nash临床研究网病理工作组指南,无论是常规病理报告还是科学研究,最好都进行nafld活动度积分(nas)和肝纤维化积分评估。不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于nafld或nash,必须寻找有无其他原因所致肝硬化的可能。

推荐5治疗原则

鼓励所有nafld患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式,通常需要有一定程度的体重下降才能有益于nafld的防治。最有效的减肥措施及如何防止体重反跳有待进一步探讨。

须寻找并积极治疗代谢危险因素,包括有效控制血糖和纠正血脂紊乱。