糖尿病二级预防

(一)ⅱ型糖尿病二级预防二级预防的目的是筛选和发现无症状的糖尿病及糖耐量低减(igt)者，找出早期干预治疗的最有效方法，以降低糖尿病发病率及减少糖尿病并发症。大规模人群筛选ⅱ型糖尿病，花费大量人力、物力，不主张广泛开展，但良好设计的流行病学调查对了解不同居民糖尿病及igt患病率、发病率和自然病程，制定公共健康计划，有重要价值。糖尿病中心及各省、市协作区，可先将少数和有条件的地区、大企业、机关单位和县、村医疗单位组成防治网，进行人群筛选、调查，继而有组织地进行防治。1筛选的对象和方法：(1)筛选的对象：为25岁以上人群，反映率不少于85%。特别是对ⅱ型糖尿病患者的父母、子女、兄弟、姊妹中的肥胖者，有妊娠期糖耐量异常、巨大儿生育史者，高血压、冠心病、高血脂症者及50岁以上人群进行筛选，收益较大。(2)筛选方法：禁食10～12小时，于早晨空腹食入100g馒头或米饭(指100g面粉或米)，并用200～300ml水协助于10分钟内吃完，餐后2小时用onetouchⅱ型微量血糖计测指尖血糖，若血糖为61～138mmol/l(110～249mg/dl)，均做口服葡萄糖耐量试验(ogtt)；若餐后2小时指尖血糖≥139mmol/l(250mg/dl)，数天后用100g标准面粉或米做成的早餐代替75g葡萄糖的标准ogtt，测静脉血糖，若高于139mmol/l，则诊断糖尿病。如果上述两部分人数不是调查人数的5%，则适当降低血糖水平，使做ogtt的人数达5%。筛选用餐后2小时血糖而不用空腹血糖，是因为空腹血糖会遗漏不少糖尿病，特别是igt患者。2igt干预治疗：是二级预防的关键。根据国外及国内大量研究，igt的特点是肥胖、高血压、冠心病、高血脂的患病率较正常人显著增多。虽然糖尿病的患病率国外较国内高，但大量研究发现，中国人igt的发病率(每年约10%)较国外高(每年25%)。对igt患者进行饮食、运动和药物干预治疗，可使其年发病率减少30%～50%，抓紧igt防治，有利于降低糖尿病的发病率，又有利于冠心病的防治。因此，igt干预治疗是糖尿病二级预防的重点。对通过人群调查诊断的igt患者，进行有组织有分工的随访观察及干预治疗，以进一步研究igt自然病程、igt发展为糖尿病的规律，找出最大限度地减少igt发展为糖尿病的干预治疗方法，努力使igt者ogtt较为正常，不但可以预防糖尿病特有的微血管病变，而且可以减少高血压、冠心病、肥胖、脂代谢紊乱及脑血管病的发生。对新发现的igt患者，根据肥胖与否将其分为二组，即肥胖igt组和非肥胖igt组，前者在饮食控制的基础上，分别加运动、二甲双胍、拜糖平及中药治疗，后者在运动疗法的基础上分别加上述药物治疗，与同组不治疗者作比较，观察igt的转归情况。要求5年随访率达90%以上，分别于1、3、5年进行标准的ogtt复查，对照组每年随访一次，饮食、运动治疗者每3～6个月随访一次，药物治疗者每月一次。随防与检查内容包括：时间、体重、血压、服药情况(是否按时、按量服药，副作用)、餐后2小时尿糖、运动和饮食变化等。若餐后2小时尿糖?斠?上，查餐后2小时血糖，若≥111mmol/l(200mg/dl)又无应激情况，复查ogtt明确是否已发展为糖尿病，如确定，则按糖尿病治疗。igt者干预治疗措施：(1)饮食控制及减肥。(2)运动治疗。(3)服用双胍类药物，如二甲双胍025g，每日3次。(4)服用拜糖平，50mg每日3次。(5)使用其他药物，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，如有机铬制剂等。(二)ⅰ型糖尿病二级预防ⅰ型糖尿病二级预防的目的就是通过一些筛选试验以发现临床前期和早期ⅰ型糖尿病，采取有效的预防措施，使临床前期ⅰ型糖尿病避免或延缓发展为临床期ⅰ型糖尿病，或使早期ⅰ型糖尿病缓解。由于ⅰ型糖尿病发病率很低，采用大规模筛查收益较小，故ⅰ型糖尿病二级预防远不如ⅱ型糖尿病二级预防意义重大。1ⅰ型糖尿病前期筛查：ⅰ型糖尿病二级预防，首先应进行临床前期ⅰ型糖尿病筛查。筛查试验有两类，一类是免疫学指标如ica、iaa、抗gad抗体(谷氨酸脱羟酶抗体)等，另一类是hla基因分型。其中，ica是敏感性、特异性、重复性、可行性均较好的指标。但多次筛选试验似乎更适合ⅰ型糖尿病的预测，因为任何一种指标的敏感性或特异性均达不到100%。ica、iaa和抗gad/64kd抗体反映了ⅰ型糖尿病的不同方面，如果将它们联合检测，则对提高疾病的预测性更具有价值。目前还没有更多的证据表明免疫学指标与hla分型联合应用对ⅰ型糖尿病的预测准确性更高。2ⅰ型糖尿病前期干预治疗：目前用于ⅰ型糖尿病前期治疗的药物有烟酰胺、免疫抑制剂、胰岛素、单克隆抗体以及光照射治疗等。(1)烟酰胺：各种物理和化学因素导致胰岛β细胞dna分解是ⅰ型糖尿病的病因。由于dna的破坏，用于dna修复过程的多聚酶活性增加和nad消耗增多，使用于胰岛素合成的nad含量下降。烟酰胺作为nad前体，可以增加胰岛素合成，降低高血糖。高浓度的烟酰胺可抑制多聚核糖合成酶(paopp)活性，有利于dna修复。同时，烟酰胺作为自由基清除剂，可减少胰岛自身免疫反应产生的自由基对胰岛β细胞dna的破坏损伤作用。国外一些资料证实，烟酰胺对ⅰ型糖尿病前期有预防作用。有人对14名ⅰ型糖尿病高危儿童口服烟酰胺(每日150～300mg/岁)治疗，另8名高危儿童作对照不予烟酰胺治疗。随访2年后，对照组8例中7例发生糖尿病，平均发病时间17个月，而治疗组14例无1例发生糖尿病。烟酰胺对早期ⅰ型糖尿病的治疗效果尚未肯定，有人报告烟酰胺可减少胰岛β细胞破坏，加强β细胞再生，增加胰岛素与c肽水平，延长缓解期，保护ⅰ型糖尿病患者胰岛的残存功能，使胰岛素平均治疗剂量明显减少。烟酰胺治疗的剂量尚不一致。一般认为应按25～50mg/kg·d分次口服，大多数病人对烟酰胺能够耐受，但部分人可出现面色潮红、头痛、转氨酶轻度升高、胃肠道反应等。(2)免疫抑制剂：如应用环孢霉素等，详见前文《糖尿病的治疗》一章。(3)胰岛素：动物实验证实，胰岛素治疗能够延迟胰岛炎的发生和发展。对临床前期糖尿病鼠注射胰岛素，可抑制其β细胞内淋巴细胞浸润和糖尿病的发生，外源性胰岛素还可阻断体内的自身免疫过程并使残存的β细胞休息。因此，糖尿病前期给予胰岛素可延缓其自然病程，起到预防作用。但持反对意见者认为，应用胰岛素可促使胰岛素抗体的产生，而诱发高胰岛素血症等。(4)单克隆抗体：激活t细胞介导β细胞免疫破坏的证据，支持抗t淋巴细胞治疗早期ⅰ型糖尿病的潜在可能。单克隆抗体(moab)已经用于新诊断的ⅰ型和ⅰ型糖尿病高危患者。初步结果表明疗效不肯定。(5)光照射治疗：将患者的淋巴细胞在体外用甲氧补骨脂素发出的紫外光照射4～5小时，然后再输入体内。有人研究结果表明，第一年胰岛素用量和hba1c稳定，然后恶化。与氧自由基清除剂合用于糖尿病前期的防治，可能效果更理想。目前，国外正在开展烟酰胺、胰岛素、单克隆抗体、光照射等对临床前期ⅰ型糖尿病治疗的多中心、双盲或随机对照研究，我们希望有令人兴奋的结果出现!

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