低血糖的鉴别诊断

低血糖：血葡萄糖浓度低于2.8mmol/l，并出现饥饿感、软弱、出汗、焦虑、心慌、肢体震颤等交感神经兴奋症状或(和)精神失常、恐惧、慌乱、幻觉、健忘、、木僵等脑部症状时称为低血糖。面对低血糖患者，接诊医生考虑的问题是：1、是否β细胞瘤？2、有无垂体、肾上腺皮质、甲状腺以及胰腺α细胞的病变造成升血糖激素分泌不足？3、低血糖是器质性病变还是功能性改变？4、有无急慢性肝肾疾患影响血糖浓度的调节？5、近期内是否使用过影响血糖浓度的药物？诊断程序第一步确定是否低血糖发作根据低血糖发作症状及发作时血糖浓度低于2.8mmol/l，可以诊断。第二步空腹低血糖发作还是餐后发作？根据低血糖发作与进餐的关系初步确定是功能性的还是器质性的。对于已确定为低血糖发作的患者首先要问低血糖发作与进餐的关系。若是进餐后发作的低血糖，多数情况下是功能性的。系因食物剌激下，迷走神经兴奋，胰岛β细胞释放过多胰岛素引起低血糖；相反，空腹发作的低血糖，说明胰岛β细胞自主性地释放过多胰岛素，多为器质性病变。尤其要警惕β细胞瘤。第三步进一步确定餐后低血糖发作。若低血糖发作于进餐后发生，宜行5小时口服葡萄糖耐量试验，其中任意一次血糖浓度低于2.8mmol/l，证实为餐后低血糖；若所有各次血糖值均大于2.8mmol/l，应注意在5小时内是否出现低血糖临床表现。若有低血糖临床表现，宜重复进行5小时口服葡萄糖耐量试验。重复试验过程中只要一次血糖小于2.8mmol/l，仍然确定有餐后低血糖。若5小时口服葡萄糖耐量试验过程中血糖始终大于2.8mmol/l且无低血糖表现可视为正常。第四步寻找餐前低血糖发作的器质性病变的证据。空腹出现的低血糖样症状时首先怀疑β细胞瘤，其次应排除胰外病变引起的低血糖。先进行饥饿试验。饥饿12小时测血糖，若血糖大于2.8mmol/l延长至72小时，同时定期采血测胰岛素及葡萄糖浓度并计算胰岛素(μu)与葡萄糖(mg/dl)之比，即i/g之比。若i/g在0.3以下，血葡萄糖浓度大于2.8mmol/l可视为正常，随访观察。若i/g在0.3以上，不论血葡萄糖浓度是否低于2.8mmol/l均应疑及β细胞瘤。若i/g在0.3以下，血葡萄糖浓度小于2.8mmol/l应根据有无饮酒史、营养物摄取情况、肝功能检查结果排除酒精中毒、营养不良以及肝衰竭所致低血糖。若无上述病因，应寻找胸腹腔恶性肿瘤的证据，排除这些肿瘤产生胰岛素样物质所引起的低血糖。此外，还应注意检查垂体、肾上腺皮质机能，排除席汉-西蒙综合征、阿迪森病所致低血糖。第五步进一步确定β细胞瘤。在实验室检查发现低血患者有高胰岛素血症，i/g比例大于0.3

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