Barrett食管与食管癌

WilliamGrady,美国FredHutchinson癌症中心副教授,美国华盛顿大学医学院胃肠病学组组长。虽然GERD在临床上很常见,但其诊断和治疗并不是十分直观和容易。

GERD的典型与非典型表现

目前,通常将GERD定义为由胃内容物异常反流所致黏膜损伤的慢性症状。但因为胃食管反流是生理性的,偶尔发生反流症状并不需要处理,而且其症状描述也存在差异,因此这一定义尚存在一些问题。

GERD的并发症

GERD可导致许多严重的并发症,胃肠道的并发症主要包括溃疡、出血、狭窄、Barrett食管及食管腺癌（EAC）。

Barrett食管是一种特殊的GERD相关并发症,它与食管腺癌发病风险的升高相关。近几年,美国Barrett食管与EAC的发病率显著升高。据估计,2006年的新发病例为14550例,其中与EAC相关的死亡患者为13770例,这使得食管腺癌成为西方增长最为迅速的实体癌。Barrett食管的定义为:（1）处于胃食管交界处;（2）长Barrett食管>3cm,短Barrett食管<3cm;（3）鉴别活检点要区分贲门和食管;（4）识别特异性肠化生（杯状细胞）。

Barrett食管的分子生物学

目前有组织化生-异型增生-癌的发展顺序证据,BE可能逐渐进展为低度异型增生、高度异型增生、黏膜内癌和浸润性癌。已有研究显示,FHIT基因产物改变是从组织化生到异型增生期间的早期事件。而p53基因突变可能发生在从低度异型增生到高度异型增生的转变期间。在形成浸润性癌期间,其典型的特征是出现APC基因突变、p16基因的超甲基化、凋亡及细胞黏附力的下降。随着人们对BE和EAC认识的深入,将有希望发现一些生物学标记,以指导BE和EAC的诊断和治疗。

GERD与Barrett食管间的关系

有研究显示,GERD持续时间与BE发病增加相关,在患GERD超过10年的患者中,Barrett食管的发病率明显升高,而GERD频率及严重程度与Barrett食管无关。根据以往的研究,Barrett筛查指南将筛查对象设定为:（1）长期存在GERD症状（>5年）;（2）GERD症状严重到需要就医;（3）白种人;（4）男性;（5）年龄>50;（6）出现报警症状。目前关于筛查还存在争议,但是对于高危人群还是有必要实行内镜检查,同时给予随访。

Barrett食管未来的研究方向包括:（1）BE遗传学危险因素的识别;（2）寻找生物标志物预测肿瘤进展;（3）花费少且可被广泛接受的筛查技术;（4）利用影像学技术识别不典型增生;（5）利用内镜下切除的方法根除BE。

问:采用DIS诊断GERD是否已经应用于临床?

周丽雅教授:我们的工作目前仅限于动物试验,虽然DIS是一个非常好的指标,但是需要应用透射电镜,目前只有大学的研究中心有这种设备,而且费用昂贵,因此还没有应用于临床。

问:有研究报道,一氧化氮（NO）参与了GERD及Barrett食管的发生,请问您怎么看?

Grady教授:在Barrett食管的发生过程中,确实存在很多分子生物学变化,虽然有一些研究证实NO参与了这个变化,但其依据力度还不是很强,或许随着研究的进展,有可能会因此而提出Barrett食管的化学性预防。

问:目前的GERD研究都是针对酸反流,但弱酸反流或者非酸反流也可引起症状,甚至引起DIS,请问这方面研究的进展如何?

周丽雅教授:除了反流,应激也可导致DIS,我们现在正进行一些动物实验,包括应激状态及一些药物的影响,虽然统计结果还没有出来,但初步显示是有影响的。在功能性烧心的患者中是否存在DIS改变,也有学者正在做这方面的工作,结果尚待公布。

问:采用高清内镜进行GERD诊断,是否有新的进展?

周教授:关于高清内镜和放大内镜在NERD诊断中的应用,我们过去做过一些工作,其他同道也在做,确实发现存在一些变化,但是目前的难点在于Barrett食管的鉴别上。Grady教授在报告中谈到,他们对Barrett食管的诊断主要依靠组织学,即发现杯状细胞,而我们国家主要依靠柱状上皮的变化。因此完全依靠内镜诊断NERD还存在一些困难,我们正在寻找其他一些指标,高清晰内镜是方法之一。

问:Barrett食管的诊断标准在世界各国之间还存在差异,最近在ScanJGastroenterol上发表了一篇文章,报告了一项对700多例Barrett食管患者进行的为期12年的随访,发现有肠化生的患者与无肠化生的患者之间,癌变率没有差异,从而进一步支持了无需肠上皮化生即可诊断Barrett食管,请问Grady教授,对此有何看法?

Grady教授:在Barrett食管诊断方面确实还存在一些困惑。在Barrett食管患者中,有一些癌变率较高,有一些则较低。我认为,问题关键在于我们还不能确定Barrett食管转变为腺癌的危险因素,肠上皮化生可能只是我们想到的一个危险因素,可能还存在其他危险因素。一些新内镜技术,如放大内镜,可能会帮助我们早期发现哪些上皮存在高度癌变倾向。在一项纳入700例患者的研究中,有一些患者会发生癌变,但有很多原因在其中发挥作用。因此,在临床中我们应首先诊断出Barrett食管,然后再确定出癌变高危人群,并将其分为高风险组和低风险组,进行严密随访,控制食管腺癌的发生。

虽然GERD在临床上很常见,但其诊断和治疗并不是十分直观和容易。

GERD的典型与非典型表现

目前,通常将GERD定义为由胃内容物异常反流所致黏膜损伤的慢性症状。但因为胃食管反流是生理性的,偶尔发生反流症状并不需要处理,而且其症状描述也存在差异,因此这一定义尚存在一些问题。

GERD的并发症

GERD可导致许多严重的并发症,胃肠道的并发症主要包括溃疡、出血、狭窄、Barrett食管及食管腺癌（EAC）。

Barrett食管是一种特殊的GERD相关并发症,它与食管腺癌发病风险的升高相关。近几年,美国Barrett食管与EAC的发病率显著升高。据估计,2006年的新发病例为14550例,其中与EAC相关的死亡患者为13770例,这使得食管腺癌成为西方增长最为迅速的实体癌。Barrett食管的定义为:（1）处于胃食管交界处;（2）长Barrett食管>3cm,短Barrett食管<3cm;（3）鉴别活检点要区分贲门和食管;（4）识别特异性肠化生（杯状细胞）。

Barrett食管的分子生物学

目前有组织化生-异型增生-癌的发展顺序证据,BE可能逐渐进展为低度异型增生、高度异型增生、黏膜内癌和浸润性癌。已有研究显示,FHIT基因产物改变是从组织化生到异型增生期间的早期事件。而p53基因突变可能发生在从低度异型增生到高度异型增生的转变期间。在形成浸润性癌期间,其典型的特征是出现APC基因突变、p16基因的超甲基化、凋亡及细胞黏附力的下降。随着人们对BE和EAC认识的深入,将有希望发现一些生物学标记,以指导BE和EAC的诊断和治疗。

GERD与Barrett食管间的关系

有研究显示,GERD持续时间与BE发病增加相关,在患GERD超过10年的患者中,Barrett食管的发病率明显升高,而GERD频率及严重程度与Barrett食管无关。根据以往的研究,Barrett筛查指南将筛查对象设定为:（1）长期存在GERD症状（>5年）;（2）GERD症状严重到需要就医;（3）白种人;（4）男性;（5）年龄>50;（6）出现报警症状。目前关于筛查还存在争议,但是对于高危人群还是有必要实行内镜检查,同时给予随访。

Barrett食管未来的研究方向包括:（1）BE遗传学危险因素的识别;（2）寻找生物标志物预测肿瘤进展;（3）花费少且可被广泛接受的筛查技术;（4）利用影像学技术识别不典型增生;（5）利用内镜下切除的方法根除BE。

问:采用DIS诊断GERD是否已经应用于临床?

周丽雅教授:我们的工作目前仅限于动物试验,虽然DIS是一个非常好的指标,但是需要应用透射电镜,目前只有大学的研究中心有这种设备,而且费用昂贵,因此还没有应用于临床。

问:有研究报道,一氧化氮（NO）参与了GERD及Barrett食管的发生,请问您怎么看?

Grady教授:在Barrett食管的发生过程中,确实存在很多分子生物学变化,虽然有一些研究证实NO参与了这个变化,但其依据力度还不是很强,或许随着研究的进展,有可能会因此而提出Barrett食管的化学性预防。

问:目前的GERD研究都是针对酸反流,但弱酸反流或者非酸反流也可引起症状,甚至引起DIS,请问这方面研究的进展如何?

周丽雅教授:除了反流,应激也可导致DIS,我们现在正进行一些动物实验,包括应激状态及一些药物的影响,虽然统计结果还没有出来,但初步显示是有影响的。在功能性烧心的患者中是否存在DIS改变,也有学者正在做这方面的工作,结果尚待公布。