白喉信息

白喉（diphtheria）为白喉杆菌（又称K1ebs-tloeffler杆菌，简称KLB）引起的急性呼吸道传染病，主要通过外毒素致病。此病流行多在秋冬两季，以1-5岁儿童最为多见，6个月以内婴儿因有先天免疫力，很少得病。按病变的部位可区分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、混合型白喉与异位白喉等。1、咽白喉起病多较缓，有轻度或中度发热，中毒症状逐渐加重。局部炎症不严重，但于扁桃腺上有典型假膜，灰白色，开始薄，继变厚，边缘较整齐，基底与粘膜粘连牢固，不易剥落，用力刮除易引起出血。根据假膜范围大小及全身中毒症状的轻重，又可分为局限型（假膜不超出扁桃腺）、播散型（假膜超出扁桃腺）及中毒型（假膜广泛，全身中毒症状严重，常伴有颌下淋巴结肿大及淋巴结周围组织水肿，称“牛颈”）。2、喉白喉多数为咽白喉蔓延而来，也可原发于喉部，咽部无假膜。患儿表现发音嘶哑、犬吠样咳嗽，继而呼吸困难，吸气时喘鸣及肋间软组织、锁骨上窝及上腹部同时凹陷（三凹征）。根据临床表现，阻塞性呼吸困难可分4度。第1度：患者安静时，无呼吸困难现象，但活动或哭闹时则有鼻翼煽动与三凹征。第2度：患者有吸气时喘鸣及三凹征等呼吸困难现象，但安静时尚能入睡。第3度：具有2度呼吸困难现象，并呈现烦躁不安，不能入眠。第4度：具有3度呼吸困难现象，并有发绀或昏迷。3、鼻白喉全身症状轻微，仅有鼻塞，单侧或双侧前鼻孔有较多血性浆液性分泌物，鼻粘膜可覆有假膜，前鼻孔下面可有表浅皮肤糜烂。4、混合型白喉具有上述各型白喉中的1型以上者称混合型，如咽喉白喉、鼻咽白喉等。5、异位白喉白喉杆菌可侵入眼、耳、女孩外阴部、新生儿脐带及皮肤伤口等处，产生假膜，并常伴有继发感染。6、白喉带菌者无全身及局部征象，一般情况佳，白喉杆菌培养及毒力试验均为阳性，锡克试验阴性（患者对白喉毒素有免疫力）。7、播散型及中毒型白喉患者，以及未能及时诊断、治疗者可于病程第2周开始并发心肌炎，临床上可有精神萎靡、面色苍白、食欲减退、恶心、呕吐、四肢浮肿、尿少、心率增速、第一心音降低、期外收缩、血压下降或肝脏进行性肿大等。心电图检查常有低电压、ST段及T波变化、束支和（或）房室传导阻滞、心律紊乱等。可因此发生猝死。其它并发症有神经麻痹，多为咽腭肌麻痹，说话带鼻音，并可出现吞咽障碍。偶见并发支气管肺炎、肾脏损害。8、咽白喉与急性化脓性扁桃腺炎的鉴别后者起病急骤，有高热，扁桃腺红肿，疼痛明显，表面有点状或片状黄白色渗出物（质松，易剥落）。还应与溃疡膜性咽炎、鹅口疮及颗粒性白细胞减少症患者所出现的假膜性咽峡炎等相鉴别。喉白喉与急性喉炎的鉴别后者起病急骤，常于夜间突发呼吸困难，喉镜检查无假膜可见。偶需与气管异物鉴别。9、实验室检查取咽喉、鼻等处分泌物作涂片检查，如发现极体杆菌，可作诊断参考。若细菌培养找出白喉杆菌，诊断可确定。若与临床不符（即培养阳性，但临床上对白喉的诊断仍有怀疑时），可做细菌毒力试验，以助诊断。血白细胞总数在（10-20）x109/L（10000-20000/mm3）之间，以中性多核细胞为主。1、流行病学资料年龄、季节、白喉病等，预防接种史，白喉患者接触史。2、临床表现咽部有光滑的灰白色伪膜不易擦去，伴全身中毒症状，应考虑咽白喉。声音嘶哑、犬吠样咳嗽或伴有进行性喉梗阻症状，通过喉镜可见伪膜，提示喉白喉。婴儿有顽固性鼻塞，流浆液性血性分泌物，鼻孔周围见糜烂、表皮剥脱，要警惕鼻白喉。总之临床表现典型者同时细菌培养检出白喉杆菌即可诊断。如果表现不典型，细菌学检查阳性，应做全面克氏试验与细菌毒力试验，两者均阳性可诊断为白喉，只有毒力试验阳性，可能为带菌者。1、一般治疗（1）卧床休息，给予足量维生素B、维生素C，急性期给予流质或半流质饮食，症状消失后，改普通饮食。（2）重症病例可给予葡萄糖液，静注或静滴，亦可考虑静滴少量血浆。2、白喉抗毒素（1）对临床确诊或高度疑似病例，不必等细菌培养证实，即应给予白喉抗毒素。（2）注射抗毒素前应询问过敏史，必须做皮肤过敏试验，阴性者方可应用。阳性者按脱敏法注射，其方法如下：第1针：1:20稀释血清0.05ml，皮下注射；第2针：1:10稀释血清0.05ml，皮下注射；第3针：不稀释血清0.1ml，皮下注射；第4针：不稀释血清0.5ml，皮下注射；第5针：余量1次肌注。以上注射，每次间隔20分钟，如有反应则下一次注射应延到半小时后，剂量不变；在注射前，应做好过敏性休克的抢救准备，须备有肾上腺素、可拉明、咖啡因等药物。（3）抗毒素剂量按假膜部位范围大小及开始治疗的迟早而给予不同剂量，1次注射完毕，可肌注或稀释后静滴。①咽白喉局限型1-3万u，播散型4-6万u，中毒型6-10万u；②喉白喉1万-3万u；③鼻白喉1万-2万u；④混合型白喉为各型白喉治疗剂量之和。3、抗生素（1）普鲁卡因青霉素G60万-120万u，1次/d，肌注至临床症状消失及白喉杆菌培养转阴为止，约需5-7日。（2）红霉素应用普鲁卡因青霉素治疗1周后，仍培养出白喉杆菌或青霉素过敏者，可考虑用红霉素。剂量按20-30mg/kg.d计算，分4次口服，疗程同上。4、并发症治疗（1）心肌炎①卧床休息，必要时给予少量镇静药。②静注高渗葡萄糖液和维生素B6、维生素C。此外，尚可给予三磷酸腺苷（ATP）20-4Omg/d、辅酶A50-100u、细胞色素C15-30mg，溶于适量10%葡萄糖溶液内，静滴。③泼尼松（强的松）20-40mg/d分4次口服。④循环衰竭时，可用新福林或多巴胺等。除非具有明显心力衰竭，一般不主张采用洋地黄类制剂。传导阻滞病例可用异丙肾上腺素0.5-1mg，溶于10%葡萄糖500ml中，缓慢静滴。⑤尿少、四肢浮肿，可给予双氢克尿塞或速尿等。注意水与电解质平衡。（2）喉梗阻①喉梗阻第1、2度密切观察病情变化，做好气管切开手术的准备。②喉梗阻第3、4度应立即施行喉插管术或气管切开术。③对于喉、气管、支气管白喉，可给予间歇性蒸气吸人；经气管切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶溶液或α-糜蛋白酶溶液，以助溶解假膜。（3）神经麻痹引起吞咽障碍时，应给以鼻饲，防止吸人性肺炎，注射维生素B1、维生素B12，配合针灸治疗。5、血清反应的治疗（1）过敏性休克注射白喉抗毒素后，如立即发生胸闷、喉痉挛、不安、面色苍白、口唇及指、趾端青紫、四肢发冷、血压下降、出冷汗或抽搐，应立即肌注1:l000肾上腺素0.3-1.0ml，必要时可再重复注射（如已有严重心肌炎不应使用）。此外尚可给予氧气，注意保暖，注射间羟胺、咖啡因等兴奋剂，或加用肾上腺皮质激素及升压药物等。（2）血清病多发生于注射抗毒血清后7-10天，有发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大等，可给予扑尔敏、苯海拉明或泼尼松等口服或注射。6、中草药鲜生地30g、麦冬9g、生石膏12g、象贝母9g、银花12g、南北沙参各9g、连翘9g、甘中黄3g、鲜茅芦根各30g，2剂/d，不时服之。7、白喉带菌者治疗（1）可作白喉杆菌毒力试验，阳性者给予隔离治疗。（2）抗生素可采用青霉素或红霉素，剂量疗程同上。停药后连续3次培养阴性，解除隔离。（3）不必给用抗毒素。（4）对顽固带菌者，应考虑作扁桃腺切除术。1.患者严格隔离治疗至少7天。症状消失后作咽、鼻拭子培养，连续2次阴性后可解除隔离；无条件作培养时，应隔离14天。2.密切接触者观察7天，对儿童接触者作锡克试验，阳性者应预防接种白喉类毒素；对体弱多病者，应予白喉抗毒素1000～2000u，肌注，可免疫20天左右；亦可与白喉类毒素同时注射。除应用抗毒素外，必要时可用青霉素或红霉素3-5天。也可应用土牛膝根15g，煎服，连用3～5天。3.儿童进行白喉类毒素预防接种。