百草枯中毒的规范治疗 ,论文发表，论文代写

　　百草枯（paraquat，PQ）中毒日渐普遍，有些医院已成为有机磷农药中毒之后的第二位农药中毒。随着PQ在农业生产的广泛应用，中毒的趋势还在增强。然而，PQ中毒后临床治疗效果仍然令人悲观，在亚洲的病死率通常在75％－80％。在无成熟治疗方案的情况下，我院急诊科结合自身特点及有限经验对PQ中毒制定了一些规范并在不断完善中，以期能降低PQ中毒的病死率。　　　　1服毒量的评估　　　　百草枯的致死量为1g，通常诉一口的量在20－30ml，甚至一小口足以致命，已达到致死量。有些患者声称虽进口未咽下，在不能进行PQ血尿检测时需按中毒处理，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的PQ。　　　　2　治疗措施　　　　2．1清除消化道的毒物　　PQ口服后迅速吸收，数小时内即达血浆峰浓度，清除消化道毒物应争分夺秒。虽然PQ对局部黏膜有腐蚀性，但催吐不是禁忌证，特别是不具备洗胃条件现场处置时，催吐不失为紧急排毒措施。百草枯主要在小肠吸收，而在胃内吸收很少。如果在PQ进入小肠前洗胃，将大大减少PQ吸收入血的浓度，尽早彻底洗胃成为改善预后的因素之一。由于PQ在碱性条件下可分解，可用2％NaHC03溶液洗胃，紧急情况下用清水也可，稀释的漂白土溶液洗胃应为可行的选择，通常洗胃液直用不少于5L，切不可因洗胃而延缓吸附剂（如漂白土、活性碳）的注入时间。当有消化道出血时，可用8mg％去甲肾上腺素盐水洗胃，既有利止血，又由于收缩胃黏膜血管可能延缓吸收。由于PQ对消化道黏膜的损害，操作宜轻柔，避免洗胃并发症。洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利及导泄剂等以促进排泄，PQ在肠道K时间存留将增加PQ的吸收，成功的导泻将降低血中PQ的含量，如何成功导泻一直是中毒救治中令人困惑的问题。PQ中毒的成功导泻应是尽快排出含有吸附剂的大便，时间越短越好，导泻剂可以用甘露醇，硫酸镁，甚至行全消化道灌洗，生大黄具有抗过氧化损伤，抑制炎性反应，又有导泻的功效，临床试用有一定效果。当然，国外学者对洗胃和导泻的效果提出质疑，认为缺乏循证医学的证据，我们在实际工作中虽用多种导泻措施，仍有部分患者排出含PQ的绿色大便数日。如何尽快成功导泻，有待临床研究完善。　　目前常用的吸附剂为漂白土（fullerearth）和活性碳。每100g漂白土可吸附6gPQ，漂白土可由皂土（bentonite，膨润土）或粘土加工而成，以蒙脱石粉为主要矿物成份，通常配成15％漂白土悬浮液和7％皂土悬浮液，可少量频服，而1000ml顿服患者多不耐受而呕吐，影响吸附效果。我们通常让患者保持每天大便1－2次以上，每日15％漂白土500ml频服3－5d，直到绿色大便消失。100g活性碳可吸附8－10gPQ，可用活性碳悬浮液洗胃导泻。有资料显示漂白土可致高钙血症和粪石性肠梗阻，应引起注意。　　通常要求半小时内完成洗胃及灌服吸附剂，力争12h内成功导泻。　　　　2．2清除血液中的PQ　　2．2．1利尿与肾保护策略PQ主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄，在肾小管很少回吸收，希望通过补液强迫利尿增加PQ的排泄量，甚至有学者提出开始每日尿量维持在12－16L，而有些学者持反对意见，认为利尿作用有限，而且增加肺水肿和肾功能衰竭的机会，不应提倡。PQ中毒后患者多有恶心、呕吐，加之导泻，消化道液体丢失，应保证足够的静脉补液量，以有利。肾脏最大限度排泄PQ，同时又不造成心肾损害。。肾功能受损将大大降低PQ的排泄，甚至与后期的肺损伤有关，是影响预后的重要因素。我们要求在无明显肾功能受损情况下，特别是中毒初期3d每日补液量不少于4000ml，避免用有可能损伤肾脏的药物。　　　　2．2．2血液净化目前临床广泛应用血液透析（HD），血液灌流（HP），持续动静脉过滤（CAVH）治疗PO中毒。HP和HD对血中PQ有肯定的清除作用。特别是HP，在血中PQ低于0.2mg／L时仍有清除作用。HP和HD联合应用可增加PQ的清除率，但对其能否改变PQ中毒预后有不同的看法。Hampson研究认为，只有在患者体内PQ浓度处于临界水平时及时进行HP或HD才可能有效，如果患者血中PQ浓度超过3m矽L，无论已服毒多长时间，何时进行HP及HD，也无论是单次或重复进行，均不能改变患者的预后，因此这类患者不考虑HP或HD2Suzuk的研究也有相似结果，认为根据生存曲线预后很差的患者，HP虽能延长生命，但不能根本改变患者预后。在对HP的方法进行的动物实验中，给猪灌服PQ（70mg／kg）后2h开始HP，进行2h停止，约排出毒物的5.1％，实验动物均死亡；如果将HP时间延长至6h，则3／4动物存活。临床中也有不少应用以活性碳为吸附柱，ItP或强化HP成功救治PQ中毒的报道，甚至是严重中毒患者。我们的临床观察也提示．早期反复HPHD能挽救部分患者生命。血液中的PQ与血运丰富的器官如肝、肾、心脏中的PQ存在快速的交换平衡，而与肺存在缓慢的交换平衡，给予HP或HD，随着血中PQ的下降，器官中PQ将部分释放，即使是较少的量。因此，适时的HP和HD将减轻PQ对靶器官的损害，改善预后，对于不能监测血尿PQ浓度的患者，不应轻易放弃血液净化这一有效手段，关于应用时机、方法及选择对象，有待更多临床研究完善。我们要求洗胃及灌服吸附剂导泻剂后立即进行血液净化（活性碳罐灌流2h透析4h），目前进行的方法为间断12h一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC>16×104／L，可行透析。其他认为有净化指征时仍行净化。不应作为首选措施。　　　　2.3抗脂质过氧化　　PQ中毒的机制尚不够清楚，通常认为PQ为一种电子受体，可分布于各组织器官，特别是经Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞从血液中主动摄取，蓄积于肺脏，作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内产生自由基，引起细胞膜脂质过氧化，从而造成细胞组织损害，肺肾为重要的靶器官，呼吸窘迫为主要死因。多年来人们一直探索用抗氧化剂减轻PQ的毒性，维生素c和E、谷胱甘肽、N．乙酰半胱氨酸为公认的抗氧化剂，在动物实验中也显示能减轻PQ所致的过氧化损伤。也有人认为去铁胺不仅有抗氧化作用，且具有类似多胺的结构，可以通过浓度依赖性竞争抑制肺泡Ⅱ型细胞对PQ的摄取。我们在动物实验也证实异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻PQ所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。某些中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用，可以应用。尽管所有这些研究均未经大样本有说服力的临床资料证实，在不对机体造成损害的前提下，仍不失为抗毒措施。　　　　2．4免疫抑制药物　　PQ中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导的损伤有关，|||　　百草枯（paraquat，PQ）中毒日渐普遍，有些医院已成为有机磷农药中毒之后的第二位农药中毒。随着PQ在农业生产的广泛应用，中毒的趋势还在增强。然而，PQ中毒后临床治疗效果仍然令人悲观，在亚洲的病死率通常在75％－80％。在无成熟治疗方案的情况下，我院急诊科结合自身特点及有限经验对PQ中毒制定了一些规范并在不断完善中，以期能降低PQ中毒的病死率。　　　　1服毒量的评估　　　　百草枯的致死量为1g，通常诉一口的量在20－30ml，甚至一小口足以致命，已达到致死量。有些患者声称虽进口未咽下，在不能进行PQ血尿检测时需按中毒处理，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的PQ。　　　　2　治疗措施　　　　2．1清除消化道的毒物　　PQ口服后迅速吸收，数小时内即达血浆峰浓度，清除消化道毒物应争分夺秒。虽然PQ对局部黏膜有腐蚀性，但催吐不是禁忌证，特别是不具备洗胃条件现场处置时，催吐不失为紧急排毒措施。百草枯主要在小肠吸收，而在胃内吸收很少。如果在PQ进入小肠前洗胃，将大大减少PQ吸收入血的浓度，尽早彻底洗胃成为改善预后的因素之一。由于PQ在碱性条件下可分解，可用2％NaHC03溶液洗胃，紧急情况下用清水也可，稀释的漂白土溶液洗胃应为可行的选择，通常洗胃液直用不少于5L，切不可因洗胃而延缓吸附剂（如漂白土、活性碳）的注入时间。当有消化道出血时，可用8mg％去甲肾上腺素盐水洗胃，既有利止血，又由于收缩胃黏膜血管可能延缓吸收。由于PQ对消化道黏膜的损害，操作宜轻柔，避免洗胃并发症。洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利及导泄剂等以促进排泄，PQ在肠道K时间存留将增加PQ的吸收，成功的导泻将降低血中PQ的含量，如何成功导泻一直是中毒救治中令人困惑的问题。PQ中毒的成功导泻应是尽快排出含有吸附剂的大便，时间越短越好，导泻剂可以用甘露醇，硫酸镁，甚至行全消化道灌洗，生大黄具有抗过氧化损伤，抑制炎性反应，又有导泻的功效，临床试用有一定效果。当然，国外学者对洗胃和导泻的效果提出质疑，认为缺乏循证医学的证据，我们在实际工作中虽用多种导泻措施，仍有部分患者排出含PQ的绿色大便数日。如何尽快成功导泻，有待临床研究完善。　　目前常用的吸附剂为漂白土（fullerearth）和活性碳。每100g漂白土可吸附6gPQ，漂白土可由皂土（bentonite，膨润土）或粘土加工而成，以蒙脱石粉为主要矿物成份，通常配成15％漂白土悬浮液和7％皂土悬浮液，可少量频服，而1000ml顿服患者多不耐受而呕吐，影响吸附效果。我们通常让患者保持每天大便1－2次以上，每日15％漂白土500ml频服3－5d，直到绿色大便消失。100g活性碳可吸附8－10gPQ，可用活性碳悬浮液洗胃导泻。有资料显示漂白土可致高钙血症和粪石性肠梗阻，应引起注意。　　通常要求半小时内完成洗胃及灌服吸附剂，力争12h内成功导泻。　　　　2．2清除血液中的PQ　　2．2．1利尿与肾保护策略PQ主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄，在肾小管很少回吸收，希望通过补液强迫利尿增加PQ的排泄量，甚至有学者提出开始每日尿量维持在12－16L，而有些学者持反对意见，认为利尿作用有限，而且增加肺水肿和肾功能衰竭的机会，不应提倡。PQ中毒后患者多有恶心、呕吐，加之导泻，消化道液体丢失，应保证足够的静脉补液量，以有利。肾脏最大限度排泄PQ，同时又不造成心肾损害。。肾功能受损将大大降低PQ的排泄，甚至与后期的肺损伤有关，是影响预后的重要因素。我们要求在无明显肾功能受损情况下，特别是中毒初期3d每日补液量不少于4000ml，避免用有可能损伤肾脏的药物。　　　　2．2．2血液净化目前临床广泛应用血液透析（HD），血液灌流（HP），持续动静脉过滤（CAVH）治疗PO中毒。HP和HD对血中PQ有肯定的清除作用。特别是HP，在血中PQ低于0.2mg／L时仍有清除作用。HP和HD联合应用可增加PQ的清除率，但对其能否改变PQ中毒预后有不同的看法。Hampson研究认为，只有在患者体内PQ浓度处于临界水平时及时进行HP或HD才可能有效，如果患者血中PQ浓度超过3m矽L，无论已服毒多长时间，何时进行HP及HD，也无论是单次或重复进行，均不能改变患者的预后，因此这类患者不考虑HP或HD2Suzuk的研究也有相似结果，认为根据生存曲线预后很差的患者，HP虽能延长生命，但不能根本改变患者预后。在对HP的方法进行的动物实验中，给猪灌服PQ（70mg／kg）后2h开始HP，进行2h停止，约排出毒物的5.1％，实验动物均死亡；如果将HP时间延长至6h，则3／4动物存活。临床中也有不少应用以活性碳为吸附柱，ItP或强化HP成功救治PQ中毒的报道，甚至是严重中毒患者。我们的临床观察也提示．早期反复HPHD能挽救部分患者生命。血液中的PQ与血运丰富的器官如肝、肾、心脏中的PQ存在快速的交换平衡，而与肺存在缓慢的交换平衡，给予HP或HD，随着血中PQ的下降，器官中PQ将部分释放，即使是较少的量。因此，适时的HP和HD将减轻PQ对靶器官的损害，改善预后，对于不能监测血尿PQ浓度的患者，不应轻易放弃血液净化这一有效手段，关于应用时机、方法及选择对象，有待更多临床研究完善。我们要求洗胃及灌服吸附剂导泻剂后立即进行血液净化（活性碳罐灌流2h透析4h），目前进行的方法为间断12h一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC>16×104／L，可行透析。其他认为有净化指征时仍行净化。不应作为首选措施。　　　　2.3抗脂质过氧化　　PQ中毒的机制尚不够清楚，通常认为PQ为一种电子受体，可分布于各组织器官，特别是经Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞从血液中主动摄取，蓄积于肺脏，作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内产生自由基，引起细胞膜脂质过氧化，从而造成细胞组织损害，肺肾为重要的靶器官，呼吸窘迫为主要死因。多年来人们一直探索用抗氧化剂减轻PQ的毒性，维生素c和E、谷胱甘肽、N．乙酰半胱氨酸为公认的抗氧化剂，在动物实验中也显示能减轻PQ所致的过氧化损伤。也有人认为去铁胺不仅有抗氧化作用，且具有类似多胺的结构，可以通过浓度依赖性竞争抑制肺泡Ⅱ型细胞对PQ的摄取。我们在动物实验也证实异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻PQ所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。某些中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用，可以应用。尽管所有这些研究均未经大样本有说服力的临床资料证实，在不对机体造成损害的前提下，仍不失为抗毒措施。　　　　2．4免疫抑制药物　　PQ中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导的损伤有关，|||免疫抑制剂可以对抗非特异性炎症，抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基，从而抑制肺损伤和肺纤维化。无论是“加勒比方案”（环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素c），还是我国台湾省的冲击疗法，都对重用肾上腺皮质激素和环磷酰胺提出了肯定的看法，认为能提高非暴发型中、重度PQ中毒患者的生存率，甚至挽救了1例重度中毒的妊娠妇女，母婴平安。在一临床研究中，根据血浆浓度生存曲线提示病死率在50％－90％的23例重度PQ中毒患者，随机分为对照组7例，研究组16例，两组服毒量无显著差异。对照组给予常规治疗，研究组给予甲基强的松龙和环磷酰胺冲击疗法，结果对照组7例中死亡6例，研究组16例中死亡5例，有统计学意义（P=0.0272）。也有学者对环磷酰胺一甲基强的松龙治疗方法的有效性持否定看法。根据我们的体会，此方法对部分中重度PQ中毒患者有效，对暴发型无效，能加快肺部局限性病变的吸收，对双肺弥漫性病变无效，在经激素治疗恢复的患者，目前有1例因单侧股骨头坏死而复诊。激素的副作用应引起重视。我们对激素和环磷酰胺联合应用治疗PQ中毒持肯定看法，关于激素和环磷酰胺在PQ中毒的应用适应证及方法，目前临床还在完善阶段。　　　　2．5其它治疗　　有人认为心得安可与结合在肺组织的PQ竞争，但应早期应用。乙醇对PQ中毒的影响尚有争议，不断有报道显示饮酒后PQ中毒程度较轻，认为乙醇可能通过改变PQ活性基团而影响其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强清除自由基。由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，人环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。PaO2　　　　3　其它方式接触百草枯的处理　　　　百草枯可以经皮肤和黏膜、呼吸道吸收，通常认为，完整的皮肤能有效阻止百草枯的吸收，尚无资料证实按要求操作喷洒百草枯时吸入而引起严重全身中毒，以下情况仍可引起全身中毒：①皮肤长时间接触，包括喷洒用的稀释液；②阴囊和会阴部被污染；③破损的皮肤大量接触；④大面积皮肤被浓缩液污染，即使清洗。幼儿和儿童的皮肤保护性可能更差。　　接触浓缩液百草枯可以引起皮肤的损伤，1－3d后逐渐加重，如同化学性烧伤样损害；短暂接触稀释的百草枯可以引起皮肤红斑；指甲污染浓缩液百草枯可致损伤、脱色（表现白色斑点）或整体脱落。眼部溅入稀释的百草枯可造成持续的刺痛，一般不会引起严重的损害；浓缩液白草枯可造成角膜和结膜的严重损害，甚至影响视力，24h后加重，可持续3－4周。白草枯对鼻腔和喉有刺激，可引起鼻出血。　　皮肤污染者应脱去污染物，用肥皂清洗并用大量清水彻底冲洗，无明显皮肤损害可试用黏土或漂白土局敷；眼部污染立即用清水或生理盐水冲洗15min以上，专科观察处理；鼻出血者应脱离接触，局部止血处理。怀疑有全身中毒时，应监测血尿浓度并做相应处理，目前没有皮肤吸收引起血浆浓度增高程度和接触时间之间的相关资料，但如接触24h后尿中百草枯仍为阴性，则全身中毒的可能性不大。　　　　4　监测措施　　　　为评估病情和判断预后，指导治疗，有条件应定期监测血尿PQ浓度、血常规，肝肾功能，胸片（或肺CT），心肌酶，尿常规等，针对易受损脏器重点监测，以指导治疗。　　　　5　告知义务　　　　告知家属白草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，以及一些用药如肾上腺皮质激素、环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。　　由于PQ对人畜的剧烈毒性和中毒后治疗的无奈，对于PQ的广泛使用一直存在争议，特别是遭到了发展中国家医学学者的反对，一些欧盟国家如瑞典等一直拒绝在本国使用。PQ进入土壤很快失活，对环境无污染性，在农业生产使用已势不可挡。由于接触便利，中毒事件日渐增多，已成为急诊科常见急症，危害甚至超过了有机磷农药中毒，此不成熟规范有待完善。有关部门应加强百草枯产品监测，保证加入恶臭剂和致吐剂合格，从而减少误服后吸收，降低危害程度。日本己于20世纪80年代将PQ溶液浓度降为5％，有借鉴意义。加强培训，普及PQ血尿检测方法，使基层医务人员熟悉PQ中毒的早期救治，以期挽救部分患者生命。目前迫切需要多中心协作，加强科研投入，探寻PQ中毒的特效解毒治疗。百草枯中毒的规范治疗田英平