暴发性肝功能衰竭

暴发性肝功能衰竭应该如何治疗？基本原则：①加强监护.发现问题及时处理;②早期诊断.早期治疗;③预防并发症.一.病因治疗对肝炎病毒所致FHF.有HBV.HCV.HDV重叠感染者.或在发病早期.病程进展较缓慢者可用抗病毒药物.如干扰素等.药物引起者应停用药物.二.免疫调节不提倡用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂.可适当用免疫增强剂.如胸腺肽.用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml.缓慢静脉滴注.每日1次.30日为1疗程.用药前做皮肤试验.也可用新鲜血浆.三.胰高糖素-胰岛素疗法（GI疗法）抗肝细胞坏死.促进肝细胞再生.用法为胰高糖素1mg.胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml内.缓慢静脉滴注.每日1～2次.与支链氨基酸为主的制剂联用.疗效较好.一般2～4周为1疗程.四.肝性脑病治疗1.14-氨基酸800.6-氨基酸520前者适用于肝硬化肝性脑病.两者均含支链氨基酸.不含芳香族氨基酸.用法为6-氨基酸520.每次250ml.每日2次.与等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注.至神志转清醒减半量.直至完全清醒.疗程5～7日.后用14-氨基酸800巩固疗效.注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸.苯丙氨酸.蛋氨酸.可促发肝性脑病.2.左旋多巴及卡多巴用法为左旋多巴100mg.卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml.缓慢静脉滴注.每日1～2次.两药并用.可减少左旋多巴的副反应.注意不可与VitB6共用.因VitB6有多巴脱羧酶作用.使左旋多巴脱羧.使脑内多巴胺浓度降低而失去作用.疗效不甚理想.3.控制氨的产生应从以下3方面着手：（1）清洁洗肠用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠.或生理盐水洗肠.每日2次.洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠.（2）口服灭滴灵或氨苄青霉素.（3）乳果糖疗法可酸化肠道环境.降低血氨.清除内毒素血症.用法为50%乳果糖30～50ml.每日3次.口服（昏迷者可鼻饲）.以餐后服为宜.达到每日排两次糊状便为准.五.并发症治疗1.脑水肿预防重于治疗.当膝反射亢进.踝阵挛或锥体束征阳性时.疗效较好.（1）脱水剂20%甘露醇或25%出梨醇.每次250ml.快速加压静脉滴注.于20～30min内滴完.这点很重要.以后每4～6小时用1次.必要时在两次脱水剂之间加用速尿.如神志好转可减半量.但不延长间隔.以免反跳.山梨醇脱水作用较甘露醇稍差.但无致血尿的副反应.重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全.（2）地塞米松用法为10mg加入10%葡萄糖液适量静脉推注后.每4～6小时用5mg与脱水剂合用,连用2～3日.2.出血防治以下4种方法:（1）补充凝血因子大多凝血因子半衰期较短,故选用新鲜冷冻血浆为好.应用凝血酶原复合物（PPSB）含有Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅸ四种凝血因子.有效量每日10U/kg.（2）H-2受体阻断剂预防胃出血.此类药物主在肝.肾代谢.有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用.故用雷尼替丁（Ranitidine）.用法为150mg.每晚1次.副作用少.疗效好.（3）降低门脉压力选用心得安.剂量以减慢心率25%为度.与H-2受体阻断剂合用.可减少剂量.（4）凝血酶对胃粘膜糜烂出血.渗血者止血效果满意.当出血停止后.可减量或延长服药间隔.用法为2000～10000U/次.每4～6小时1次.最短每1～2小时1次.3.感染的防治（1）加强口腔.皮肤护理.严格消毒隔离.无菌操作.使室内空气净化.防止呼吸道感染.（2）内毒素血症可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用.对肠道菌有效.或用乳酸杆菌冲剂每次10g（每g含酸杆菌106个）.每日2～3次服用.可抑制肠道细菌.（3）细菌感染选用对肝.肾无毒性抗生素.①氨苄青霉素：每日6～8g.分次静脉滴注.适用于大肠杆菌感染.②氨氯青霉素;系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品.每日6～8g.分次静脉注射.对大肠杆菌.金黄色葡萄球菌有效.③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次.肌肉注射.紧急时可用同样剂量静脉滴注.每日2次.肾毒性较庆大霉素低.④头孢菌素：适用于严重感染者.尤其革兰阴性杆菌感染.常用的有头孢唑啉（先锋V）.头孢呋新（西力欣）或第三代头孢菌素.如头孢噻甲羧肟（复达欣）.头孢三嗪（菌必治）.头孢哌酮（先锋必）.⑤甲硝唑（灭滴灵）：用于厌氧菌感染.用法为每次400mg.每日3次服用.严重感染者.成人用每100ml等渗液加甲硝唑500mg.在20min～30min内静脉滴注.每日2次.注意孕妇.哺乳期.中枢神经系统疾病.心脏病.血液病患者禁用.⑥抗霉菌药;有口腔真菌感染者可用制霉菌素.二性霉素B咪康唑（Miconazole）.深部真菌感染可选用氟康唑.应注意肝.肾功能不全者慎用.酮康唑的.应警惕肝损害.尚可用大蒜素注射液.成人每日60～120mg.加5%葡萄糖液500～1000ml静脉滴注.疗程2周.4.肾功能衰竭在FHF死因中占第一位.预防重于治疗.如控制液体入量.避免用损害肾的药物.早期用渗透性利尿剂.改善微循环药物.预防高血钾等.血液透析和腹膜透析很少有效.近年有用前列腺素E1.E2有改善肝肾综合征任用.六.电解质酸碱平衡失调的防治从起病即根据血气分析和电解质变化.随时间调整治疗方案.如代谢性碱中毒.呼吸性碱中毒合并代谢中毒.代谢性酸中毒等.低钠血症.低钙.低镁.低血钾等.七.肝支持疗法肝细胞生长因子疗法（HGF）：国内经多中心协作研究报告.在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1.或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病.其病死率较既往明显降低.可能与早期诊断.加强综合支持疗法及护理有关.近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高.HGF受体与cmet基因（癌基因profooncogene）激活等有关.故广泛应用HGF之前.需了解给予大剂量外源性HGF的利弊.及对原癌基因激活的可能.尚待深入研究.血浆置换.人工肝正在研究中.肝细胞移植和肝移植国外尚未用于临床.国内已开始研究.