自身免疫性肝炎及肝硬化诊断进展

发布时间：2009-08-2802:24:00来源：互联网

自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases）是指机体免疫系统对自身组织的抗原丧失免疫耐受,从而诱发了肝脏受到免疫攻击而导致的疾病。根据其临床表现、实验室检查结果、影像学和组织病理学特点可分为自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）、原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosisPBC）、原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitisPSC）及重叠综合征（overlapsyndromesOS）。近年来,自身免疫性肝病的临床与基础研究有了较大进展，早期诊断及治疗对这些疾病发展及预后至关重要。AIH及PBC较PSC及OS常见，因此尤其要重视对AIH及PBC的早期诊断。1自身免疫性肝炎（AIH）AIH在全世界范围内都有发生,以高加索人（白种人）最为常见,特别在英国、爱尔兰、北欧等民族及其移居北欧的人发病率最高,年发病率0.1～1.2/10万,流行率为20/10万。在亚洲黄种人中,AIH的发病率很低，日本报道为每年为0.015～0.08/10万,中国内地、台湾、香港、澳门等报道AIH均为少见。AIH曾有多种命名,包括:Waldenstrom高丙种球蛋白慢性肝炎（1950年）、狼疮细胞阳性的慢性活动性肝炎（1955年）、青年妇女的慢性肝炎（1956年）、狼疮样肝炎（1959年）、浆细胞性肝炎（1960年）等，1994年国际消化病大会正式命名为自身免疫性肝炎。AIH是一种累及肝脏实质的特发性疾病,以γ-球蛋白增高、循环中的自身抗体和对免疫抑制治疗应答为临床特点。肝组织学改变的特征为界面性肝炎（前称碎屑样坏死）。25%的患者可表现为急性肝炎甚至暴发性肝炎,并可快速进展至肝硬化。AIH主要发生于女性,男女之比为1∶4,有10～30岁及40岁以上两个发病年龄高峰。李新民等研究表明AIH以更年期及绝经期女性，考虑该病可能与雌激素，但尚无直接的证据。AIH多隐匿起病,乏力（90%）、食欲不振（84%）为最常见的症状，其他常见的症状为腹胀（71%）、尿色加深（66%）、皮肤瘙痒（43%）等。体征为皮肤黄染（84%）、体重减轻（64%）、肝脾肿大（57%）、腹水（23%）、肝掌（17%）等，晚期可出现门脉高压、肝衰竭的一些临床表现。实验室检查常显示AST、ALT及ALP、GGT升高显著，均在正常上限5倍以上，说明AIH肝脏实质细胞损伤严重；同时血清球蛋白尤其是lgG增高。自身抗体阳性,如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）或抗肝肾微粒体抗体（LKM）等常阳性,但抗线粒体抗体（AMA）阴性。组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润。Desmet等1994年报道将AIH分为3个亚型，但也有学者将AIH分为4个亚型。Ⅰ型占80%～85%，多见于40岁的女性，主要特点是ANA和SMA阳性，其中抗肌动蛋白抗体，尤其是抗聚合F-肌动蛋白对诊断最具特异性。根据其抗体被细分为ANA阳性的la型及SMA阳性的lb型。此外，抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）在此型中也呈阳性表达。Ⅱ型多见于2～14岁的儿童，主要特点是抗肝肾微粒体1（LKM1）抗体阳性，临床表现较Ⅰ型重，常急性起病，进展快，易发展成肝硬化。根据有无伴发丙型肝炎病毒感染，AIHII型又分为IIa和IIb。Ⅲ型发病性别、年龄及表现同I型，主要特点：抗可溶性肝脏/肝－胰抗体（SLA/LP）阳性,特异度可达100%，敏感度30%,因Ⅲ型和Ⅰ型在临床上并无本质差别，故有学者基于这两种AIH类型的临床症状、血清学和遗传基因研究的基础，将其与AIHI型统称为Ⅰ型AIH。IV型：高发于儿童，一些相关资料报道了此型，它与II型、III型一样ANA抗体阴性，该型只有SMA抗体阳性，对其临床表现很少有报道，Kenjiohmot等认为IV型是Ⅰ型的前驱的发展过程或者是Ⅰ型的不完全表现。三种类型的病因及对激素治疗的反应无明显的差异，因此自身免疫性肝炎小组没有赞同将分型作为AIH的临床特点。对于临床上诊断困难的患者常参考国际AIH小组1992在英国Brighton制定、1998年在美国Chicago修订的AIH评分系统，该评分系统主要是在除外病毒性、酒精性、药物性、代谢性、遗传性等所致的肝损伤的下，根据患者的性别、实验室检查结果、高γ球蛋白（或高lgG）、自身抗体及肝病学特点，制定的敏感性及精确度较高的评分系统。根据该评分系统，在治疗前分数＞10分或治疗后＞12分者为可疑AIH，如在治疗前分数＞15分或治疗后＞17分间确诊AIH。2原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC的流行率估计在（19～240）/100万,来自美国明尼苏达州的资料显示其流行率高达402/100万。1851年Addison和Gull首次提出了PBC，1949年Dauphinee和Sinclair应用此名。肝硬化常发生于本病晚期,故PBC并不能准确地反映本病实质。1965年Rubin等建议改名为“慢性非化脓性破坏性胆管炎”（chronicnonsuppurativedestructivecholangitis）,虽较确切,但太繁琐,未被广泛采用。PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病,主要表现为肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变。本病多累及中老年妇女,男女之比为1∶9。该病临床症状不典型且不特异，无症状者占48%～60%,无症状到有症状平均需6～8年，有症状者早期主要有疲劳（67%）、瘙痒（50%），84%与41%的早期患者可合并一种与两种以上的并发症,主要为自身免疫性疾病，干燥综合征、甲状腺炎等。有7%的患者发生乳糜泻，主要见于高加索人；晚期可出现黄疸、门脉高压及肝硬化的临床表现。实验室检查TBIL、ALP、GGT均增高；lGM一般也增高。92%～100%的患者出现AMA阳性（应注意0.5%正常人可出现假阳性及AMA阴性的PBC）。据Neubergerx1的研究显示，AMA-M2亚型与肝脏的病理改变有很好的相关性，认为当AMA-M2呈高滴度阳性时，PBC的确诊不再需要肝活检病理证实。AMA-M2可在患者出现临床症状、实验室检查结果异常和组织学变化之前十多年出现，及早行AMA/AMA-M2检查可及时发现疾病并有助于检测有PBC家族史的人群。对PBC另一有重要意义的抗线粒体抗体亚型是AMA-M8，抗M8抗体为PBC病情活动的特征性指标，其出现提示病情进展迅速、预后差；抗核膜孔复合体抗体（抗-NPC）阳性说明PBC初期的进展迅速，预后较差。凝血酶时间也会有所改变。胆汁淤积容易引起高胆固醇血症，因此应注意血脂的改变。ERCP及MRCP在AMA阴性的下可考虑应用，并且该项检查可鉴别PSC。慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎为肝组织学的特点，PBC主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管。肝组织学检查主要用于指导治疗及观察对药物的反应。对该病的诊断常参考美国肝病学会（AASLD）2000年发表的PBC诊断标准:①血生化指标表现为以ALP,GGT升高的胆汁淤积;②AMA/AMA-M2阳性;③免疫球蛋白以IgM升高;④影像学检查显示胆管正常;⑤AMA阴性需有肝穿刺病理支持。目前，自身免疫性肝炎及肝硬化越来越受到重视，早期诊断及治疗是控制疾病进展的关键。自身免疫性肝炎及肝硬化的诊断标准有的特异性及敏感性，因此应根据临床综合资料正确诊断自身免疫性肝炎及肝硬化，以便早期治疗。