医学论文,中晚期贲门癌148例的外科治疗

中晚期贲门癌148例的外科治疗

中国肿瘤临床与康复2000年第2期第7卷临床实践

作者：朱坤寿　佘志廉　张乐道　方卫民

单位：朱坤寿（福建省肿瘤医院胸外科　福州350014）；佘志廉（福建省肿瘤医院胸外科　福州350014）；张乐道（福建省肿瘤医院胸外科　福州350014）；方卫民（福建省肿瘤医院胸外科　福州350014）

关键词：贲门癌；并发症；手术治疗

　　〔摘要〕　目的　总结贲门癌手术治疗影响生存率的因素，提供今后工作参考。方法　对148例经手术治疗的贲门癌患者进行术后并发症、绝对生存率的X2检验。结果　本组切除率为94.59%，近半胃切除占72.14%，1、3、5年生存率分别为67.9%、45%和24.3%。病期、外侵程度和淋巴结转移等因素对5年生存率有显著影响（P＜0.01）。术后并发症以吻合口瘘及肺癌并发症为多见，其发生率为3.6%，手术死亡率1.4%。结论　提高生存率的关键在于早期诊断，根治手术和术后积极综合治疗。

　　〔中图分类号〕　R735.2；R730.56　〔文献标识码〕B

Surgeryof148casesofofcardiaccarcinoma

ZHUKun-shou,SEzhilian,ZHANGLe-dao,etal.

　　（FujianProvincialTumorHospital,Fuzhou350014）

　　〔Abstract〕　Objective　Tostudythefactorsaffectingthesurvivalrateofpostoperativecardiaccarcinoma.Methods　148casesofcardiaccarcinomahadbeenoperated.Weanalyzedthepostoperativecomplication,theabsolutesurvivalandtestedwithX2.Results　Therectableratewas94.59%andhalf-stomachresectionwasperformedin72.14%patients.Thesurvivalrateof1,3,5-yearwere67.9%,45%and24.3%respectively.The5-yearsurvivalwassignificanctlyinfluencedbystaging,invasionandlymphomametastases（P＜0.01）.Thepostoperativecomplicationswasmostlyanastomoticfistulaandpulmonarycomplications,theincidenceswas3.6%.Theoperativedeathratewas1.4%.Conclusions　Thekeytoimprovingthesurvivalisearlierdiagnosis,radicaloperationandactivecomprehensivetherapyafteroperation.

　　〔Keywords〕　cardiac;carcinoma;complication;surgery

　　贲门癌目前仍以手术治疗为主。我科从1986～1994年手术治疗贲门癌148例，回顾性分析影响生存率因素，结果报告如下。

　　资料和方法

　　临床资料：经病理证实的148例贲门癌患者中，男105例；女43例。平均年龄57.5岁（30～76岁）。症状：吞咽困难占73%（108/148）；上腹闷痛38.5%（57/148）；呃逆12.9%（19/148）；黑便6.1%（9/148）；呕吐4.1%（6/148）。148例患者中手术切除140例，切除率94.59%，其中近半胃切除101例，占72.14%，全胃切除39例，占27.86%，探查术8例（5.41%）。140例切除患者TNM分期：Ⅱ期占20%（28/140）；Ⅲ期52.86%（74/140）；Ⅳ期27.14%（38/140）。肿瘤外侵程度：T2（肌层）占7.86%（11/140）；T3（浆膜层）69.29%（97/140）；T4（外侵）22.86%（32/140）。淋巴结有转移者75%（105/140）。140例共清扫淋巴结2124个，平均每例清扫15.2个淋巴结，转移淋巴结659个，转移度31%。

　　方法：经左胸后外侧切口，65例（44%）；胸腹联合切口79例（53.4%）；胸腹二切口3例；因心肺功能差而单纯经腹部手术者1例。统计分析：经随访而失访者列入死亡统计，计算绝对生存率，比较以X2检验。

　　一、术后近期并发症发生率为16.4%（23例次），以吻合口瘘及肺部并发症为常见，发生率为3.6%（5/140）其余顺序为：心血管并发症4例；切口感染4例；膈下脓肿2例；术后出血、单纯脓胸、尿潴留各1例。远期中度吻合口狭窄2例，在胃镜下电切治愈。术后30天内死亡2例，死亡率1.4%。

附表　140例贲门癌的不同因素与5年生存率的关系

　　二、生存率　本组经5年以上随访，随访率达90%，行生存率分析：其结果1、3、5年的绝对生存率分别为67.9%、45%和24.3%。上切缘癌8例，下切缘癌1例，切缘癌发生率6.43%（9/140），其中1例上切缘癌残留者生存5年零2个月，余8例生存不足1年。附表示：Ⅱ期、T2及无淋巴结转移者5年生存率最高，分别为50%、63.6%、51.4%；而Ⅳ期、外侵（T4）及有淋巴结转移者分别为2.6%、3.1%、15.2%，经各组X2检验结果具有显著性意义（P＜0.01）。提示：贲门癌手术治疗远期疗效的提高还是要重视早期诊断。

　　近年贲门癌的临床资料多数与食管癌一并报道，发生率很难统计。邵令方等［1］报道手术治疗食管贲门癌9107例，贲门癌占29.4%（2679/9107），陈玉泉等报道占35%（1450/4144），本组仅占11.4%（14/1300），现就单纯贲门癌的几点诊治体会供同道参考。

　　对贲门癌术前切除可能性的综合判断：目前贲门癌的诊断仍以钡剂检查及B超为主，它能准确显示肿瘤侵犯食管下段的长度，软组织块影大小，以及腹腔淋巴结转移情况。对上腹部闷痛超过1个月或软组织阴影直径大于6cm者可行CT检查，CT能更准确地了解肿瘤的外侵程度及淋巴结转移情况，能减少探查手术率，提高晚期病例的手术切除率，本组资料切除率为94.5%，比文献［1，3，5］报道贲门癌的切除率为高。

　　我们认为外科手术仍是贲门癌的首选治疗方案，而彻底的淋巴结清扫是肿瘤外科的重要组成部分，本组淋巴结转移率75%。充分说明淋巴结清扫的重要性。5年生存率为24.3%，张汝刚等报道［3］5年生存率21.5%，术前放疗组5年生存率为29.4%，与本组结果相近。我们对影响生存率的主要因素进行分析：认为病期的早晚，肿瘤外侵程度及淋巴结是否转移明显影响5年生存率。本资料Ⅱ期患者的5年生存率为50%，Ⅳ期为2.6%；肿瘤侵犯肌层（T2）为63.6%，外侵（T4）为3.1%；有淋巴结转移者为15.2%，无转移者为51.4%，X2检验具有显著意义（P＜0.01）。

　　贲门癌术后并发症以吻合口瘘及肺部并发症多见。文献［2］报道，吻合口瘘发生率2.6～6.4%。本组资料吻合口瘘和肺部并发症发生率为3.6%。吻合口瘘发生5例，其中2例再次进胸手术治愈；3例保守治疗中2例治愈、1例死亡，吻合口瘘死亡率20%。我们认为吻合口瘘的治疗关键是早期诊断，在瘘发生24小时内胸腔污染较轻的情况下，积极进胸修补或重建是一种可行的方法。总之，术后加强护理，密切注意并发症的发生并及时处理是降低死亡率的关键。本组切缘癌9例占6.43%，比文献［3］报道5.8%略高，9例切缘癌中仅一例经综合治疗存活5年零2个月，余8例生存不满1年，可见切缘癌影响患者疗效，文献［3］报道距肿瘤上切缘大于5cm与小于5cm之间的生存差异有显著性。Paolini等［4］报道手术切缘长度6～8cm时，病理切缘阳性率为4%，由于切缘越短，切缘阳性率越高。本组上切缘癌8例，下切缘1例，可见增加食管切除长度是降低切缘癌发生的关键，故我们主张采用左胸后外侧切口，如果腹腔淋巴结清扫显露困难时，沿第7肋切断肋软骨弓达到左腹直肌外侧缘。

　　为提高生存率，我们认为应重视下面几个因素。1.抓好普查工作。2.吞咽不畅或上腹不适的患者X线检查未发现异常，除重复X线检查外，需尽早作胃镜检查，以防误诊或漏诊。3.彻底切除原发肿瘤及所侵犯的组织和引流淋巴结，争取达到根治。4.术后积极进行综合治疗。

　　作者简介：朱坤寿（1963-），男，福建云霄人，学士，主治医师。从事肿瘤胸外科专业。佘志廉（1946-），男，福建莆田人，学士，主任医师，从事胸外科专业。

　　参考文献

　　1，邵令方，高宗人，卫功铨等.食管癌和贲门癌外科治疗进展，9107例资料分析.中华胸心血管外科杂志，1994；10：41

　　2，邵令方，张毓德主编.食管外科学，第一版，石家庄.河北科技出版社，1986；609