鼻咽癌适形调强放疗研究的三个热点问题

1。5一旦CTV勾画完毕，GTV和CTV就统一外扩获得PTV。考虑摆位误差，PTV通常外扩3～5mm。

2MRI、PET在鼻咽癌IMRT靶区勾画中的作用鼻咽癌靶区的确定对影像学的依靠性很大，就IMRT来说，这种依靠性更强，因为IMRT在靶区和正常组织之间有非常陡峭的剂量跌落，这种潜在的陷阱使其靶区的勾画显得至关重要，只有充分而准确的靶区勾画，才能有效地避免靶体积的漏照。CT、MRI和PET等影像学工具在鼻咽癌靶区勾画中都有着十分重要的地位，但近年来，随着医学影像学的进步，MRI和PET在鼻咽癌IMRT靶区勾画中的作用日渐突出。MRI具有比CT更高的组织分辨率，能把肿瘤从四周肌肉和血管中区分开来，从而可以勾画出肿瘤与受侵邻近组织或脑组织的交界线。例如：MRI在显示鼻咽癌对翼腭窝的侵犯，对骨髓腔的浸润，尤其是对中、后颅窝的侵犯时有明显优势【4，5】。Chung等【6】发现，与CT相比，MRI对大体肿瘤体积（GTV）可以提供更为详尽的信息，得到更好地进行靶区勾画。Emami等【7】采用CT＋MRI图像融合技术观察MRI对鼻咽癌的靶区勾画和IMRT计划的影响，结果发现：采用该技术可以显著地提高靶区的剂量覆盖，降低正常组织的受量。Nishioka【8】、Heron等【9】的研究也得出相同结论。近年来，MRI在鼻咽癌放射治疗领域又有了新的进展，主要包括：MRI光谱学（MRIspectroscopy）的出现【10】、模糊逻辑方法（fuzzylogicmethod）【11】和分割算法（segmentationalgorithm）【12】的应用等，这些进展必将提高MRI在鼻咽癌IMRT靶区勾画中的重要性、可靠性和准确性。除了MRI之外，PET（Positronemissioncomputedtomography）由于能够从分子水平观察到肿瘤组织特有的生化代谢等生物学特征，从而在鼻咽癌靶区勾画中发挥作用【13，14】。Paulino等【15】比较了单用CT图像和单用PET图像勾画头颈部肿瘤GTV时的差别，结果显示：75%（30/40）的病人CTGTV大于PETGTV，以CTGTV为基础进行IMRT计划设计时，大约四分之一病人的PETGTV的剂量覆盖不能令人满足，充分显示了PET在靶区勾画上的重要性。Ciernik等【16】用同机融合的方法研究了PET/CT图像在适形放疗靶区勾画上的应用，通过研究发现：用同机PET/CT融合图像勾画靶区，提高了靶区的准确性，降低了靶区漏照的危险性，把非靶区受到的照射剂量减到了最低。已知CT、MRI和PET有各自的优缺点，例如：PET、MRI在显示各种结构的外部边缘时不如CT清楚；PET对转移性淋巴结、对残留/复发病变的诊断明显优于MRI和CT等。用CT＋MRI＋PET的融合图像来精确勾画IMRT的肿瘤靶区，将是今后努力的方向。Daisne等【17】研究了CT、MRI和PET的图像融合问题，结果证实，在体位固定适当的情况下，三者的精确融合是完全可以实现的，且运用融合图像，不同医生对同一靶体积熟悉的差异明显缩小，这有利于靶区勾画的标准化。目前，鼻咽癌IMRT治疗靶区勾画工作还不完善，尤其是临床靶体积（CTV）的完全显示，现在的技术还达不到。只有根据具体情况，分别采用不同的影像学信息（如CT、MRI、SPECT、PET、fMRI、MRS、彩色B超等），才能更直观、更真实、更全面地反映肿瘤和正常组织的解剖和病理生理状态，勾画出“精确”的靶区，制定出“完美”的IMRT计划。

3IMRT对腮腺的保护鼻咽癌常规放射治疗时，常使用面颈联合野，大涎腺不可避免地受到较大体积和较高剂量的照射，引起涎腺分泌功能的降低【18，19】。在大涎腺中，腮腺分泌的唾液量占唾液总量的60%到70%，因此腮腺对维持涎腺分泌功能有着更为重要的作用。已知腮腺是放射比较敏感的并联组织，部分体积在受到不均匀照射时有明确的剂量体积关系【20】：（1）平均剂量不大于26Gy（刺激监测法）或不大于24Gy（非刺激监测法）时，腮腺的功能保护较好，随着时间的延长，功能可以恢复到放射治疗前的水平，上述剂量被称为“阈值剂量”；（2）当平均剂量超过“阈值剂量”时，腮腺几乎不分泌唾液，随着时间推移，功能也不能恢复；（3）腮腺部分受到照射时也有阈值剂量：当67%的腮腺受到照射时，阈值剂量为15Gy;当45%的腮腺受到照射时，阈值剂量为30Gy;当24%的腮腺受到照射时，阈值剂量为45Gy。腮腺受到照射的直接后果是唾液量分泌下降，导致患者不同程度的口干，并引起一系列的相关症状，如口腔溃疡、龋齿、真菌感染、营养缺乏、吞咽和交谈困难，味觉丧失等，从而严重影响患者的日常生活，降低患者的生存质量。IMRT可以通过避开腮腺技术（parotid－sparingtechnique），保护腮腺功能，减轻患者口干的程度，这已经得到多篇文献的证实。例如：Kwong等【21】使用IMRT治疗早期鼻咽癌33例，治疗结束2年后，不仅唾液流量率持续恢复，而且唾液的质量（包括PH值和缓冲能力）也得到恢复；Lee等【22】单独使用IMRT或IMRT合并化疗治疗中晚期鼻咽癌67例，治疗后3个月，患者的口干症状明显减轻，治疗后2年，几乎所有患者的口干程度均不超过1级；Lu等【23】使用IMRT治疗复发性鼻咽癌49例，中位随访期9个月，1级口干26例，2级口干23例，无2级以上口干。说明IMRT治疗不仅对早期鼻咽癌，而且对中晚期和复发性鼻咽癌，都有很好的腮腺保护功能。

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