髌骨骨折髌骨骨折髌骨骨折的发生率以中壮年多见，青少年很少发生，约占全身骨折的l％~2％。一、诊断（一）诊断依据1．症状伤口局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤。2．体征局部压痛，骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。3．辅助检查摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，而不用前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。斜位可常规采用外旋45度位，以避免与股骨髁重叠；既可显示其全貌，更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时，则可取内旋45度位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而各位及侧位X线片均未显示时，可再照髌骨切位X线片.（二）中医证候分类按骨折早、中、后期三期进行辨证分型。（三）分型分型主要取决于受伤机制。髌骨骨折可分为7个基本类型（Rockwood分类）：无移位骨折、横型骨折、部或下极、无移位的粉碎骨折、移位的粉碎骨折、垂直骨折、骨软骨骨折。横断骨折，约占所有髌骨骨折的2／3，这种类型骨折的受伤机制为间接暴力。当屈膝30度位时，髌骨略倾斜，仅其下1／3部一横形条状关节面与股骨髁接触；随着膝关节屈曲程度的增加。髌骨接触面渐向上移，髌股关节面所承受的压力随着屈曲度的增大而增加。当股四头肌突然强力收缩时，所在位置的髌骨横形条状接触面形成支点，而造成横断骨折。例如疾步行走中在未及防备的情况下突然绊于树桩上或由高处跳下两足着地，股四头肌突然强力收缩以防跪倒而造成骨折。两折块分离愈大，髌骨两侧股四头肌腱的扩张部分撕裂也愈严重且广泛。粉碎骨折包括星形者，约占所有髌骨骨折的l／3。主要为直接暴力，如坐于汽车中，突然刹车时，膝部撞在前方挡板而形成。此类骨折往往上下分离不严重，反映股四头肌的两侧扩张部分破坏较轻。髌前部有时有损伤，甚至形成开放骨折。纵形者及撕脱者均较少见。纵形者多在外侧，当屈膝位同时有外翻动作时，髌骨被拉向外侧，在股骨外髁上形成支点而造成。撕脱者多在髌骨下极，不涉及关节面。（四）鉴别诊断通过病史、体检以及x线片检查，诊断无困难。但对以下几方面需加以注意：（1）临床上怀疑有髌骨骨折而X线片阴性者，还应考虑有股四头肌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤的可能。这两类损伤可以不带有骨折片，但局部应有显著的压痛，伸膝困难。（2）在鉴别诊断中应注意除外二分髌骨。它多位于髌骨外上极，位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主髌骨之间的间隙较整齐，临床上局部无压痛。但如有髌骨的应力骨折则与副髌骨或其损伤较难区别。（五）常见并发症包括不能完全复位，膝关节的活动度减小、僵硬，
骨折不愈合或延迟愈合，晚期骨性关节炎。二、治疗（一）一般治疗用支架保护，如以长腿石膏或长腿石膏托，或超关节夹板将膝关节固定于伸直位。膝关节放在完全伸直位以放松股四头肌，卧床休息。为获得骨性愈合，医生用各种方法使上下两折块相互靠拢。如髌骨钳，通过上下的金属钩穿人皮肤将骨折块向中央钳紧固定，抓住髌骨，但因其易发生感染而被放弃。（二）中医治疗1．分型论治根据骨折三期辨证原则，早期应活血化瘀、消肿止痛，方药以桃红四物汤、七厘散加减；中期宜舒筋活络、接骨续筋，方药以舒筋活血汤、接骨丹加减；后期以补养气血、健补脾骨为治则，方药以八珍汤、补中益气汤加减。2．手法整复可在局麻下，先将膝关节内的积血吸干净，患肢置于伸直位，术者用两手拇、食、中指捏住断端对推，使之相互接近，然后用一手的拇、食指按住上下两断端，以另一手，触摸髌骨，以确定髌骨是完整的。两折端分离2mm以上的骨折及粉碎骨折，可先按上法整复，可结合使用有限固定方法加外固定治疗。两折端分离2mm以上的骨折，可分别在两骨折片水平方向闭合钻人细骨圆针。针的两端均露在皮肤外，手法复位后，把两只细骨圆针互相靠紧，捆扎橡皮筋予以固定，至临床愈合后拔针。3．固定方法无移位的髌骨骨折，其关节面保持光滑完整，筋膜扩张部及关节囊亦无损伤者，在患肢后侧（由臀皱纹至足跟部）用单夹板固定关节于伸直位；有轻度分离移位的骨折复位后，可用抱膝环固定后弹性抱膝兜固定，后侧长夹板将膝关节固定在伸直位四周，明显移位骨折复位后予伸膝位木托板或长腿石膏托外固定。4．练功活动复位后即可作股四头肌静力功能锻炼及足踝活动。依据病人年龄、骨折类型、移位程度等决定主动功能锻炼情况。5．中成药（1）口服中成药可口服伤科接骨片、接骨七厘片、七厘胶囊或血竭胶囊等。（2）静脉注射中成药可静脉注射丹参针等。体质虚者，可静脉注射参麦液针。（3）无伤口者可外敷活血化瘀、消肿止痛药物。（六）其他疗法包括直流电离子导人、频谱照射、超声波疗、磁疗、蜡疗等方法，可在不同时期选用。后期为加快膝关节的功能康复，可配合按摩、熏洗等。（三）西医治疗原则充分恢复髌骨的功能，具体要求如下：1）尽可能保留髌骨；2）充分恢复其后关节面的平整；3）恢复股四头肌扩张部分的横行裂伤；4）早期锻炼股四头肌；5）在可能的条件下，早期练习膝关节伸屈运动，以期通过模塑，使髌股关节恢复吻合。治疗髌骨骨折的根本目标，即全面恢复其正常功能，而绝非简单的恢复伸膝装置的连续性。（四）手术治疗1．手术指征（1）侧位显示骨折上下两部分之间有大于2nm以上的台阶者。（2）有分离的横行骨折，应以手术修复为首选。（3）有移位的粉碎骨折。（4）身体状况能耐受手术且损伤前有行走能力者。2．术式选择（1）髌骨周围缝合内固定利用不锈钢丝、粗丝线等绕髌骨周围环形或双半环形缝合。也可不切开而经皮肤缝合。（2）螺丝钉或钢丝内固定利用螺丝钉固定，或经髌骨上下折块纵行或横行钻孔穿钢丝结扎固定。（3）AO张力带缝合固定采用克氏针和钢丝加以固定。当膝关节伸屈运动时，其髌骨的前侧有分离趋势，为张力侧。因此，钢丝固定应经髌骨的前方，使张力转变为压力。（4）内聚髌器固定利用记忆合金制成的内聚髌器，可将髌骨骨折块自周缘向中心聚拢并维持复位。Ni―Ti记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。特点：使其能多方向、向心性持续自动地向骨断端间施加聚合加压力。尤其是内聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面，固定符合张力带原则。（5）髌骨切除部分或完全切除髌骨，对难以保留的髌骨上或下部切除，将髌韧带或股四头肌腱缝合于保留的上或下部髌骨断端，保持缝合部位后方平整。根据髌骨血运多自下半部进入，切除上部而保留下部是可行的。
纵行骨折的小折片可切除，以避免晚期的
创伤性关节炎。髌骨如完全切除后，需注意修补原髌骨部位的空隙。可利用股四头肌腱全层的l／2向下反转以加强之。（五）围手术期的处理1．手术前如肿胀明显可抬高患肢，使用甘露醇、b-七叶皂甙钠等
脱水；术前半小时使用抗生素预防感染。2．手术后凡髌骨骨折固定期问，应逐步加强股四头肌舒缩活动及足踝活动，并每日每小时操练4―5分钟。术后使用抗生素预防感染2―3日。
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