外伤性颈内动脉损伤迟发性反复鼻出血6例诊治体会

作者：戴学东作者单位：南京市江宁医院脑外科，江苏南京211100

【摘要】颅底骨折引起鼻腔大出血临床上较少见,出血可在外伤后立即发生,也可在伤后数日或数周发生。我院2000年1月至2006年12月对常规治疗不能控制的6例外伤后迟发性反复鼻出血患者采用数字减影血管造影术（digtalsubtractionangiography,DSA）证实为颈内动脉创伤性假性动脉瘤，笔者就其诊断和治疗中的相关问题进行分析探讨.

【关键词】颈内动脉创伤性假性动脉瘤反复鼻出血外伤

颅底骨折引起鼻腔大出血临床上较少见,出血可在外伤后立即发生,也可在伤后数日或数周发生。我院2000年1月至2006年12月对常规治疗不能控制的6例外伤后迟发性反复鼻出血患者采用数字减影血管造影术（digtalsubtractionangiography,DSA）证实为颈内动脉创伤性假性动脉瘤，笔者就其诊断和治疗中的相关问题进行分析探讨。

1.1一般资料

本组6例患者均有明确的头部外伤史，其中男5例,女1例，年龄16～62岁,平均45岁。致伤原因:交通伤4例,坠落伤1例,重物击伤1例。头颅CT均发现合并前、中颅底骨折。颅脑损伤后迟发性反复鼻腔大出血,早期有少量鼻出血,3～6周后出现多次的迟发性鼻腔大出血,每次出血量100～800ml。6例中1例伴突眼、视力下降,1例伴外展神经麻痹。造影栓塞前分别在外院和我院行后鼻孔及鼻腔填塞1～4次,均无效。采用德国西门子AngiostarPlus数字减影血管造影机行DSA。6例均在局部麻醉下采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管,行全脑血管造影,结果显示3例颈内动脉C3段假性动脉瘤,大小分别为9mm×11mm、14mm×12mm、24mm×16mm;2例C4段假性动脉瘤,大小分别为22mm×16mm、26mm×21mm;1例颈内动脉海绵窦瘘伴假性动脉瘤,大小为12mm×10mm。

1.2治疗方法和结果

2例C4段假性动脉瘤及1例颈内动脉海绵窦瘘伴假性动脉瘤应用可解脱球囊栓塞。1例颈内动脉C3段假性动脉瘤患者行电解脱弹簧圈栓塞,保持颈内动脉通畅。另外1例颈内动脉C3段假性动脉瘤患者因颈内动脉球囊闭塞试验30min出现神经废损症状和体征,不能耐受,故放弃颈内动脉可脱球囊栓塞治疗,行Matass试验治疗。15d后又发生严重鼻腔大出血,不得不行左颈内动脉结扎术,术后1d出现失语、右侧肢体偏瘫等神经废损症状和体征,立即给予神经营养、扩张脑血管改善脑灌注等治疗,1周后神经废损症状和体征逐渐缓解出院。还有1例颈内动脉C3段假性动脉瘤患者在准备行带膜支架介入治疗前出现鼻腔大出血，因休克无法纠正而于伤后3h死亡。5例鼻出血完全停止,随诊至今未再发生鼻出血。

对于外伤后迟发性反复鼻出血患者,当有颅底骨折,特别是合并蝶窦骨折时,应考虑海绵窦颈内动脉损伤或假性动脉瘤的存在。刘仁忠等［1］认为颅底骨折损伤了颈内动脉与海绵窦内下侧壁的完整性,使动脉化的海绵窦破入蝶窦,其外周仅有蝶窦黏膜和血块覆盖,没有正常动脉瘤存在的动脉壁,这种脆弱的结构,在动脉内压力的冲击下,极易破裂发生难以控制的甚至是致死性的鼻出血。这种大出血突然发作可以致命,早期明确诊断至关重要，急诊脑血管造影是诊断的金标准［23］。关于颅底骨折和严重鼻出血患者行脑血管造影的最佳时机，不同学者有不同的看法，其中Uzan等[4]认为造影检查在颅脑损伤后3周创伤性假性动脉瘤形成时执行。陈晓旭等［5］提出对于颅底骨折和严重鼻出血患者，应尽早地行血管造影检查;对于有颅底骨折无鼻出血的患者应在外伤3周时行甄别血管造影检查;而对于反复性鼻出血患者即使第1次血管造影是阴性结果,还应再次行血管造影检查。本组患者均在伤后3～6周行脑血管造影获得明确诊断。

外伤性颈内动脉假性动脉瘤的治疗原则是既能结扎或孤立瘤体,防止其扩大、复发和破裂,又能保证脑血供。具体方法包括:双鼻腔填塞、颈内动脉结扎、蝶窦内肌块填塞、介入动脉瘤栓塞、直接经鼻腔穿刺蝶窦注入钢丝圈等,但最有效的方法是可解脱球囊或微弹簧圈栓塞。由于创伤性假性动脉瘤无正常的壁,无论是微弹簧圈还是球囊放置于瘤内均是极其危险的,可导致致命性大出血。因此,血管内旷置或载瘤动脉近端栓塞亦是可选择的方法［56］。介入栓塞颈内动脉动脉瘤既要彻底栓塞动脉瘤,又要尽可能保持颈内动脉通畅。若经动脉途径栓塞不能保持颈内动脉的通畅,在交通动脉侧支循环代偿良好的条件下,可连同瘘口一起栓塞载瘤之颈内动脉,防止再次鼻出血［7］。本组1例颈内动脉海绵窦瘘伴假性动脉瘤患者即采用该方法，取得较满意效果。

颈部血管结扎虽有抢救生命的可能,但因其可能引起脑血管并发症或血管瘤复发,故仅作应急时的选择。本组1例患者采用该种方法，出现一过性脑血管并发症，经治疗后神经废损症状和体征逐渐缓解出院。