病毒性肝炎的中西医诊断与治疗(页 1)

neowarrior发表于2009-1-921:21

Re:病毒性肝炎的中西医诊断与治疗什么啊,都没有

xiangren2008发表于2009-1-921:53

Re:病毒性肝炎的中西医诊断与治疗:o:o:o:o:o

wangw537发表于2009-1-921:56

第一次没发上补一下定义：病毒性肝炎是指由多种肝炎病毒引起的以肝细胞的炎症和坏死病变为主的一组传染性疾病
表现：肝区疼痛、疲乏、食欲减退、肝脾肿大、肝功能异常，部分病人可有黄疸
特点：传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高
中医归属：胁痛、肝著、黄疸、积聚、鼓胀等
对慢乙肝、慢丙肝发病机理的认识
现代医学认为如果机体免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒（HBV、HCV）的肝细胞反复攻击，但又不能清除之，导致肝细胞慢性炎症持续，就形成慢性乙型、丙型肝炎
病理改变－急性肝炎
早期肝细胞呈气球样改变；其次呈嗜酸性变性，胞体缩小，胞核消失；再次为肝细胞核空泡变性，继续发展为核溶解；最后肝细胞灶性坏死与增生
汇管区炎症细胞浸润，主要为大单核及淋巴细胞，肝窦壁枯否细胞增生
病理改变－慢性肝炎（轻度）
肝细胞失去正常的索状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状
汇管区纤维组织轻微增生，在肝细胞坏死区和汇管区有淋巴细胞浸润
病理改变－慢性肝炎（中、重度）
肝细胞坏死较重，常发生碎屑状坏死；若坏死区域在肝小叶中心区并与汇管区连成一片时，称桥状坏死
汇管区有淋巴细胞、浆细胞浸润。肝小叶及汇管区内有胶原纤维组织增生，有肝细胞再生结节形成
病变反复发展或炎症持续可导致肝硬化
慢性肝炎病理分级分期标准

病理改变－急性重型肝炎
大量肝细胞坏死，肝脏体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩
镜下：肝细胞广泛坏死、溶解、消失，不见有纤维组织增生
汇管区、肝窦内炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中有大单核细胞浸润
病理改变－亚急性重型肝炎
在肝细胞大量坏死的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维形成
可呈现多种形态变化，如片状坏死，桥状坏死或汇合性肝细胞坏死
汇管区或肝小叶内有结缔组织增生
病理改变－慢性重型肝炎
在慢性活动性肝炎或肝硬化的基础上出现亚急性重型肝炎的病理改变
病理改变－急性淤胆型肝炎
有轻度急性肝炎的病理表现
兼有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒
重者肝细胞呈腺管状排列，枯否细胞肿胀并吞噬胆色素
汇管区水肿和小胆管扩张，有中性粒细胞浸润
血清胆红素及胆汁酸测定
TBIL>23umol/L（0-23）
DBIL>6.8umol/L（0-6.8）
IBIL>16.2umol/L（0-16.2）
TBA>10umol/L（0-10）
血清酶测定
ALT>40u/L（0-40）
AST>40u/L（0-40）
ALP>132u/L（45-132）
GGT>50u/L（0-50）
CHE＜4.3Ku/L（4.3-13.2
血清蛋白电泳（正常值）：
白蛋白：52％－62％
球蛋白：a14％－5％
a26％－9％
ß6％－12%
ŗ15％－20％
凝血功能检查
PT延长>3秒（0-2）
PTA<80%（80%-120%）
INR>1.5（<1.5）
慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标
指标
轻中重
ALT（μ）≤正常3倍≥3倍-≤10倍>10倍
TBil（μmol/L）17.1-34.2>34.2-85.5>85.5
A（g/L）≥3534-33≤32
r-球蛋白（%）≤2122-25≥26
PTA（%）79-7170-6160-40
Child-pugh肝脏疾病严重程度记分与分级
评定指标异常程度记分
123
肝性脑病（级）无1－23－4
腹水无轻中度以上
TBil（μmol/L）17.1-34.2>34.2-51.3>51.3
A（g/L）≥3528-35≤28
PT（秒）1－34－6>6
PTA（%）≥5030-50≤30
注：A级≤6分B级：7－9分C级:>10分
重型肝炎实验室诊断参考
TBIL＞10ULN（＞230umol/L）
PTA＜40%
胆酶分离（胆红素升，转氨酶降）
胆胆分离（胆红素升，胆固醇降）
B超检查
急性肝炎
肝脏肿大
肝实质轻度弥漫性回声改变
脾脏正常或稍大
胆囊壁增厚，囊腔缩小
慢性肝炎轻度
肝实质轻度弥漫性回声改变
肝内管系走行清晰
肝被膜光滑
脾脏正常或稍大
慢性肝炎中、重度
肝实质呈弥漫性回声改变
肝内管系走行欠清晰
肝被膜增厚、欠光滑
脾脏中度肿大
门静脉、脾静脉内径上限或轻度扩张
重型肝炎
肝脏各径缩小
肝内光点增粗，分布不均匀
肝内管系走行欠清晰
胆囊明显缩小或探及不清
CT检查
急性病毒性肝炎主要引起肝细胞的肿胀、变形或坏死，多数病人血液中出现酶学的改变而不产生形态学或密度的改变，因此不是CT检查的最佳适应症或不能发现阳性改变
但在慢性肝炎时，由于肝脏长期慢性的损伤，可引起肝脏密度不均（局限或弥漫性）以及脾脏增大，则构成慢性肝损害CT的表现
肝脏CT检查可以鉴别肝硬化、脂肪肝、肝囊肿、肝血管瘤以及肝癌等
MRI检查
急性期肝脏体积增大，慢性期可缩小
肝组织的炎症可使T1及T2延长，其信号强度相应提高，其中T2延长及信号强度增高对诊断更有意义
MRI检查可以鉴别肝硬化、脂肪肝、肝囊肿、肝血管瘤以及肝癌等
中医病因病理
中医认为：本病多由于正气不足，感受湿热疫毒之邪，导致肝、胆、脾、胃郁滞，湿热熏蒸肝胆而发病
若湿热阻滞，胆液不循常道，外溢浸渍肌肤则出现黄疸（阳黄）
湿热疫毒之邪内陷营血，侵犯心包，或湿热酿痰,蒙蔽清窍，则皮肤色黄如金，并伴有神昏、谵语等神志异常表现（急黄）
若素体阳虚，湿从寒化，寒湿凝滞，胆汁排泄失常，溢于肌肤则发为阴黄
若湿阻中焦，困阻脾胃，则见脘痞、纳呆、腹胀（痞满）
土壅木郁，肝失疏泄，气机不畅，则见胸胁胀痛（胁痛）
气滞血瘀，瘀血内结，则见胁下痞块（积聚）
肝郁日久，木横乘土，致脾失健运，形成肝郁脾虚证
湿热化燥伤阴，则致肝肾阴虚证
肝病日久，肝脾肾俱亏，肝失疏泄、脾失健运、肾失开阖，气、血、水停聚腹中，则见腹大胀满（鼓胀）
若湿热疫毒化火，灼伤血络，或肝病晚期脾虚不能统摄血液，可见皮肤瘀斑，甚致呕血、便血（血证）
临床分型
急性肝炎
慢性肝炎
重型肝炎
淤疸型肝炎
肝炎肝硬化
淤疸型肝
急性淤疸型肝炎
慢性淤疸型肝炎
肝炎肝硬化
肝炎肝纤维化
肝炎肝硬化
重型肝炎
急性重型肝炎
亚急性重型肝炎
慢性重型肝炎
急性肝炎
急性黄疸型肝炎
急性无黄疸型肝炎
慢性肝炎
慢性肝炎轻度、中度、重度
潜伏期
甲肝：2-6w，±4W
乙肝：6-24W，±10W
丙肝：2-26W，±7W
丁肝：同乙肝
戊肝：10d-10W，±6W
庚肝及TTV尚未确定
临床分型
急性肝炎
急性黄疸型肝炎
急性无黄疸型肝炎
急性黄疸型肝炎
病毒性肝炎甲型急性黄疸型
病毒性肝炎乙型急性黄疸型
病毒性肝炎丙型急性黄疸型
病毒性肝炎丁型急性黄疸型
病毒性肝炎戊型急性黄疸型
病毒性肝炎甲型急性黄疸型
临床表现分3期，病程约2－3个月，典型表现如下
黄疸前期：起病急，有病毒血症：畏寒、发热、乏力，纳差、厌油、恶心、呕吐，肝区疼痛、腹痛、腹泻、尿黄。部分病人呈上呼吸道感染表现。持续1－21天，平均5－7天
黄疸期：症状相对好转，热退，但尿黄加重，身目俱黄，约2周左右达高峰，可有大便颜色变浅、身痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现；肝肿大,有叩击痛。持续2－6W
恢复期：黄疸消退，症状减轻渐至消失，肝脾回缩至正常，肝功能恢复。大约持续1个月
病毒性肝炎乙型急性黄疸型
起病慢，常无发热，黄疸前期常有免疫复合物疾病样改变，如皮疹、关节痛，其它同甲肝，但症状较重，部分病人可转为慢性肝炎
病毒性肝炎丙型急性黄疸型
临床表现与乙肝相似，但症状相对较轻
约50%转为慢性肝炎
病毒性肝炎丁型急性黄疸型
与HBV同时感染称合并感染，临床表现同乙肝
在HBV感染基础上又感染HDV，称重叠感染，此时病情加重，易转为重型肝炎，恢复后约70%转为慢性肝炎
全国流行病学调查抗HD阳性率为1.15%
HDV为有缺陷的RNA病毒,必须有HBsAg的包装才能成为有传染性的病毒颗粒
丁肝的诊断必有HBsAg（+）的条件
HDAg（+）
抗HD（+）
HDV-RNA（+）
病毒性肝炎戊型急性黄疸型
临床表现与甲肝相似，但淤胆较常见，病情重
妊娠合并戊肝，易发展为重型肝炎
重叠HBV时亦可发展为重型肝炎
急性无黄疸型肝炎
可发生于五型病毒性肝炎中的任何一种，较黄疸型多见，病情较轻
主要表现：乏力、纳差、腹胀、肝区疼痛，部分病人有恶心、呕吐、头昏头痛，可有发热和上感症状。多有肝大、肝区压痛及叩痛，偶见脾肿大。部分病人可无症状
病程长短不一，多于3－6个月恢复健康；部分患者迁延为慢性肝炎，仅见于乙、丙、丁型肝炎
慢性肝炎
慢性肝炎仅见乙、丙、丁型肝炎
依据临床表现、肝功能检测和B超检查，最好有肝穿刺组织学检查，将慢性肝炎分为轻、中、重3度
慢性肝炎－轻度
临床表现：急性肝炎迁延半年以上，仍有乏力、腹胀等症状，或无明显的症状和体征
肝功能：仅有转氨酶的轻度增高
B超：肝脾亦无明显异常
肝组织学检查：可有肝细胞变性，点状坏死；汇管区炎性细胞浸润，亦可出现局灶性碎屑样坏死
分期分级结果：G1-2S0-2
慢性肝炎－中度
临床表现：肝炎病程超过半年，有乏力、纳差、腹胀和肝区疼痛
肝功能：除ALT、AST反复增高外，血清胆红素亦可增高；白蛋白＜35g/L，但＞32g/L；胆碱脂酶＜5400u/L但＞4500u/L；PTA为70%～60%
B超：肝回声增强不均，血管走行不清
肝组织学检查：肝小叶结构大致完整，但炎症明显，有碎屑样坏死，少量桥接坏死，纤维组织增生形成间隔
分期分级结果：G3S1-3
慢性肝炎－重度
临床表现：肝炎病程超过半年，患者仍有明显的乏力、纳差腹胀和肝区痛;体检有肝病面容（面色灰暗），可有肝掌和蜘蛛痣
肝功能检查：转氨酶（ALT和AST）持续不正常
◆血浆白蛋白≤32g/L，A/G倒置
◆血清总胆红素可升高到正常上限5倍以上（＞100μmol/L）
◆胆碱脂酶＜4500U/L
◆PTA下降到60%～40%
以上4项中只要有1项达到此标准即可诊断为慢肝重度
B超检查：肝脏回声粗糙不均匀,血管及胆管走行不清,肝表面不光滑,门静脉（PVD）和脾门静脉（SVD）可增宽,脾脏明显肿大.但食道静脉尚无曲张,亦即尚未有侧支循环形成
肝组织学检查：汇管区有明显的炎性细胞浸润,重度碎屑样坏死和桥接坏死,肝小叶结构紊乱伴有大量纤维组织增生,形成间隔
分期分级结果：G4S2-4
慢性病毒性肝炎的临床诊断1
急性肝炎,肝功能持续异常半年以上不愈，病毒仍复制者即可诊断为慢性肝炎
既往患过乙型（或丙型）肝炎，近日肝炎复发，检查病原仍为上次的病毒，亦可诊断为慢性肝炎
慢性病毒性肝炎的临床诊断2
既往无肝炎病史，亦从未检查过肝功能和病毒指标，近日体检发现肝功能有异常，并有乙肝或丙肝病毒指标（+），亦可诊断为慢性肝炎
如肝功正常，但有肝掌或蜘蛛痣、脾肿大等体征者，亦可诊断为慢性肝炎
慢性肝炎病毒感染的临床诊断3
如无症状，无阳性体征，肝功能正常，但HBV-DNA（+）或HCV-RNA（+），则可诊断为慢性病毒携带者
若为HBV感染者，如HBV-DNA（-），HBsAg（+），则可称为慢性乙肝病毒表面抗原携带者
若有条件，最好进行肝穿刺做组织学检查，视有无炎症存在
重型肝炎
急性重型肝炎
亚急性重型肝炎
慢性重型肝炎
急性重型肝炎
亦称暴发性肝炎，多有劳累、营养不良、酗酒、失治、应用损肝药物，妊娠或合并感染等诱因
起病14天内黄疸迅速升高，肝脏缩小，出血倾向，中毒性鼓肠，腹水、肝臭、肾衰、肝性脑病
肝性脑病早期（亚临床肝性脑病）仅有嗜睡、性格改变、烦躁；继而谵妄、昏迷、抽搐，甚至出现脑水肿、脑疝等
病程一般不超过3周
附：急性重型肝炎诊断标准
既往无肝炎病史的急性黄胆型肝炎，伴有严重的消化道症状、极度乏力
发病10天内，出现神经精神症状，昏迷Ⅱ度以上
黄疸急剧加深，血清胆红素大于171μmo1／L（有时较轻或尚未出现）肝功能明显异常
凝血酶原时间显著延长，活动度低于40％
肝脏常进行性缩小，后期有脑水肿及脑疝表现
亚急性重型肝炎
起病15天-6个月出现急重肝表现者
肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期
病程长，可达数月
存活者部分可发展成坏死后性肝硬化
附：亚急性重型肝炎诊断标准
既往无肝炎病史的急性黄疸性肝炎，伴有严重的消化道症状、极度乏力、重度腹胀或腹水
起病后10天以上，出现神经精神症状，肝性脑病II度以上
出血倾向，可见皮肤、粘膜或穿刺部位出血和瘀斑和／或消化道出血；肝浊音界进行性缩小。可有肝肾综合症
黄疸急剧加深，肝功能明显异常，血清胆红素＞171umolML（＞10mg％）
凝血酶原时间显著延长，PTA＜40％
慢性重型肝炎
临床表现同亚急性重型肝炎
但有慢性肝炎、肝硬化病史或慢性肝病的临床依据
附：慢性重型肝炎诊断标准
有慢性肝炎病史、肝硬变或乙型肝炎表面抗原携带史1年以上
具有亚急性重型肝炎的临床表现
无临床肝病史，但具有慢肝体征或慢肝实验室检查结果或影像学、腹腔镜检，肝穿活检支持有亚大块肝坏死者
淤胆型肝炎
急性淤疸型肝炎
慢性淤疸型肝炎
急性淤疸型肝炎
又称毛细胆管炎型肝炎，起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻
临床表现有黄疸、皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝脏肿大
化验肝功能DBIL及AKP、γ-GT升高
黄疸持续3周以上，除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者
慢性淤疸型肝炎
有慢性肝炎病史或实验室检查中有慢性肝炎特点，在其基础上出现乏力，食欲减退，尿黄等症状，伴有皮肤瘙痒，灰白样大便
实验室检查血清总胆红素升高，可超过171μmolML，并以直接胆红素为主;凝血酶原活动度大于40％，或用维生素K1肌注5－7天后升至40％以上;ALP、GGT、TC升高
在除外胆内外梗阻性黄疸及药物性、妊娠性、体质性黄疸以及原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等疾病后，可考虑该诊断
特殊群体病毒性肝炎特点
小儿病毒性肝炎
由于小儿免疫系统发育不健全，故多为隐性感染，呈病毒携带者
老年病毒性肝炎
黄疸重，淤胆重，易发生重型肝炎
妊娠病毒性肝炎
☆妊娠时肝脏负担加重，感染肝炎病毒后病情重，尤其在妊娠后期
☆临床特点：消化道症状明显，易发生产后大出血，易形成重型肝炎
☆若为戊肝死亡率达30%
病毒性肝炎并发症
乙肝病毒具有泛嗜性，可在许多组织器官内生长、繁殖，并表现为脏器损害，因此慢乙肝常伴有并发症
消化系统并发症
胆囊炎、胆管炎
胰腺炎
胃肠炎
腹水
消化道出血
血液系统并发症
再生障碍性贫血
脾功能亢进综合征

免疫系统并发症
各种自身免疫性疾病
循环系统并发症
心内膜炎
心包炎
心肌炎
结节性多动脉炎
泌尿系统并发症
乙型肝炎相关肾炎
肾小管性酸中毒
肝肾综合征
内分泌及代谢系统并发症
肝源性糖尿病
低血糖
胰腺炎
甲状腺炎
运动系统并发症
关节炎
骨质疏松症
骨膜炎
肌肉病变
神经系统并发症
肝性脑病
肝源性脊髓病
皮肤并发症
面部皮肤色素沉着
出血点、瘀斑
皮肤瘙痒
皮疹
眼部并发症
肝性皮层盲（肝－脑－眼综合征）
肝性突眼症
眼内容炎
鉴别诊断
与其它原因引起的肝炎相鉴别
其它病毒引起的肝炎
EBV、CMV、EHFV等均可引起肝炎，但不称为病毒性肝炎
诊断可根据原发病临床特点和血清学检查，如抗-EBV、抗-CMV阳性
感染中毒性肝炎
细菌、立克次体及钩端螺旋体等感染均可导致肝脏肿大、黄疸及肝功能异常
临床可根据原发病临床特征及实验室检查进行诊断
药物性肝损害
有用损肝药物史
可有发热、皮疹、关节痛等表现
实验室检查肝功能异常，周围血嗜酸性粒细胞增多
酒精性肝炎
有长期、大量饮酒史（连续饮酒超过5年，平均每天超过50g,或一次饮酒量较大），同时排除其它原因所致肝炎
饮用酒精g数=饮用酒的ml数×含酒精度×0.8
自身免疫性肝炎
发病率：估计20～30/百万，占慢性肝炎的20%～30%。女多于男，4：1
病因：为自身免疫引起，病毒指标全阴性，无药物、酒精、遗传性肝病等原因
临床表现：有乏力、纳差、肝区痛、腹胀等。呈慢性渐进性加重，出现典型慢肝体征，经多年的缓慢发展最终可成为肝硬化
实验室检查：
血清中IgG和γ球蛋白增高
血沉增快
自身免疫抗体阳性

临床分3型

自身免疫性肝炎Ⅰ型
抗核抗体（ANA）阳性
和/或抗平滑肌抗体（SMA）阳性
10～20岁，45～70岁，2个高峰
自身免疫性肝炎Ⅱ型
抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阳性
2～14岁儿童多，成人占4%
ANA和SMA均（-）
自身免疫性肝炎Ⅲ型
抗可溶性肝细胞抗原和肝/胰抗体阳性
30～50岁者多见，ANA和抗LKM-1为（-）
SMA可为（+）
治疗
肾上腺皮质激素
溶血性黄疸
有感染、药物、食物等诱因
临床表现有贫血、血红蛋白尿
化验周围血Ret升高、IBIL（间接胆红素）升高
肝外梗阻性黄疸
有胆道梗阻表现：肝大，有原发病症状、体征，如胆绞痛，莫菲氏征阳性，夏科氏三联征（黄疸、腹痛、发热），腹内肿块
化验：肝功能异常较轻，AKP、r-GT、TC升高
影像学检查：如B超提示肝内外胆管扩张
西医治疗
急性肝炎的治疗
慢性肝炎的治疗
重型肝炎的治疗
治疗原则
抗病毒治疗
护肝治疗
免疫调节治疗
抗肝纤维化治疗
肝炎相关疾病治疗
治疗目的
抑制病毒复制，促进病毒清除
减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞的再生和修复
阻止或延缓肝硬化的发生
减少HBV、HCV相关性肝癌的发生率
缓解、减轻临床症状
改善患者的生活质量，延长生存期
急性病毒性肝炎的治疗
一般疗法及支持疗法：注意休息、合理饮食、补充营养
保肝治疗：病情重者给予GS、Vitc、门冬氨酸钾镁、甘利欣（或强力宁、美能）、促肝细胞生素等
抗病毒治疗
急性丙型肝炎：干扰素300万－500万，隔日肌注；利巴韦林800－1000mg，疗程6个月
隔离期满，ALT<正常高限值2倍，TBIL正常可出院
慢性肝炎（轻度）治疗
一般疗法：合理饮食、补充营养；劳逸结合
对症治疗：如食欲差者给予助消化药
保肝治疗：维生素、肌苷、肝太乐、甘草制剂等
免疫增强剂：多糖类、胸腺肽类、转移因子等
慢性肝炎（中、重度）治疗
一般疗法：合理饮食、补充营养；劳逸结合
保肝治疗：加强保肝及支持疗法：10%GS，Vitc、肌苷、门冬氨酸钾镁、甘草酸制剂（甘利欣、强力宁、美能、天晴甘美）、肝细胞再生因子（促肝细胞生素）、还原型谷胱甘肽、双环醇等
慢性肝炎（中、重度）治疗
免疫调节治疗：如胸腺肽类，白细胞介素Ⅱ，干扰素，iRNA，猪苓多糖
抗病毒药：干扰素，核苷类（贺普丁、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定），苦参素，膦甲酸钠
重型肝炎治疗
一般和支持疗法：绝对休息，补充热量、蛋白及血浆
促进肝细胞再生：促肝细胞生长素、双胰疗法
保肝治疗：甘草酸制剂（甘利欣、强力宁、美能、天晴甘美）、还原型谷胱甘泰
抗病毒治疗：核苷类（贺普丁、阿德福韦酯、恩替卡韦）、膦甲酸钠
重型肝炎治疗－防治并发症
防治出血：Vitk1，洛赛克
防治肝性脑病：限口服蛋白，乳果糖30－60ml/d；贝飞达；静滴谷氨酸钠、精氨酸盐酸盐、瑞甘，支链氨基酸
防治感染：应用广谱抗菌素
防治肝肾综合征：给予血浆、多巴胺、速尿、前列腺素E等
淤胆型肝炎的治疗
一般疗法：合理饮食、补充营养；劳逸结合
保肝治疗：给予10%GS，Vitc、肌苷、门冬氨酸钾镁、甘草酸制剂（甘利欣、强力宁、美能、天晴甘美）、肝细胞再生因子（促肝细胞生素）、还原型谷胱甘泰、双环醇等
利胆药物
甲硫氨酸维B1针120mg＋5%GS500mlivgttqd
腺苷蛋氨酸针1000mg＋5%GS500mlivgttqd
茴三硫胶囊25mgtidpo
病毒性肝炎的其它疗法
生物反馈电脑肝病治疗仪
人工肝支持系统
腹水超率浓缩回输系统
生物反馈电脑肝病治疗仪
机理：采用脉动生物信息技术，自动提取患者的心率信号，发出与患者心率节律相同并和人体蛋白质振动频率基本一致的电磁波，增加组织对能量的渗透吸收，并与人体的肝细胞生物波形成共振，纠正紊乱的生物信息及能量传递，使肝脏的单位血流量增加、红细胞变形能力及氧交换能力增强
功能：有效改善肝脏微循环，激活人体的免疫系统，有一定的保肝及缓解症状作用
人工肝支持系统-1
是治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置，可暂时代替肝脏的解毒、代谢功能，为严重病变的肝脏提供必要的体外功能支持，帮助病人渡过危险期，并为进一步的治疗赢得宝贵的时间
人工肝支持系统-2
机理：利用血液净化技术对肝衰竭患者的血浆进行交换式处理，清除内毒素、胆红素等有毒物质，同时补充血浆中的各种凝血因子，以改善患者的凝血机制，减轻患者的症状
该系统是治疗肝衰竭的重要手段，宜早期应用
腹水超滤浓缩回输
机理：是针对顽固性大量腹水，利用分子筛技术，有效滤出大量无用液体，同时将浓缩后的蛋白、补体等再回输到腹腔
作用：迅速缓解腹胀、呼吸困难等症状，有立竿见影之效，可及时解除病人痛苦，迅速钝挫病势，减少自发性腹膜炎的发生，对预防肝肾综合征起到重要作用
中医药治疗
辨证施治
辨病治疗
针灸疗法
肛滴、灌肠疗法
穴位贴敷疗法
民间秘单验方
中医辨证施治－1
病毒性肝炎属于中医学的胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等疾病范畴
中医认为本病多由正气不足，外感湿热疫毒之邪所致
中医辨证施治－2
疾病初期，病变仅在肝胆、脾胃，以湿热互结、气机不畅为主要特点
若病久迁延不愈，邪气留恋、正气亏虚，导致肝胆、脾胃、心肾等多脏腑器官功能失调
中医辨证施治－3
初起疾病多实，治以祛邪为主；后期本虚标实，治以扶正祛邪
始终要注意顾护正气，尤其要重视顾护脾胃之气
中医辨病治疗-1
退黄类
阳黄：清开灵、茵栀黄、苦黄、舒肝宁、华阳利清、6912注射液等
阴黄：参附注射液、刺五加注射液、黄芪注射液等
中医辨病治疗-2
保肝降酶类
实证：肝苏片（颗粒）、垂盆草冲剂等
虚证：五味子制剂（双环醇、联苯双酯、五酯软胶囊）、甘草制剂（强力宁、甘利欣、美能、复方甘草甜素）
中医辨病治疗-3
抗乙肝病毒类：苦参素、肝炎灵（山豆根制剂）、华蟾素、蟾酥针等
免疫增强剂：多糖类（猪苓多糖、云芝多糖、香菇菌多糖）、人参制剂（参一胶囊）、虫草制剂、黄芪制剂（贞芪扶正胶囊）等
中医辨病治疗-4
抗肝纤维化类：丹参制剂（复方丹参针、复方丹参滴丸）、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、参甲荣肝丸等
针灸疗法
取胆俞、足三里、太冲穴，每日1次，留针30分钟，14天为1疗程。肝区疼痛，取支沟、胆、俞、足三里；转氨酶升高者，取至阳、大椎、足三里。用于治疗急性肝炎
取阴陵泉、足三里、肝俞、胆俞、至阳、太冲、阳陵泉。提插泻法，隔日1次，留针30分钟，10次为1疗程。用于治疗黄疸型肝炎
中药肛滴、保留灌肠
中药肛滴、保留灌肠是中医治疗重症肝病的重要方法之一，其作用机理有
一方面通过中药肛滴、灌肠的“内引流作用”促使体内毒素由肠道排出体外
另一方面药物可经肠黏膜吸收，不经胃酸及消化酶破坏，直达肝脏而发挥治疗作用
此外灌肠中药的高渗状态可发挥“透析样作用”，排除毒素、减少腹水
中药肛滴、保留灌肠-退黄灌肠液
药用大黄、栀子、茵陈、赤芍等，水煎，取药液200ml高位保留灌肠，每日1－2次
用于治疗黄疸型乙型肝炎
中药肛滴、保留灌肠-醒脑灌肠液
药用大黄、枳实、厚朴、黄连、乌梅等，水煎，取药液200ml高位保留灌肠，每日1－2次
◆用于治疗肝性脑病患者
中药穴位贴敷疗法
其作用机理
一方面是药物从皮肤透入吸收发挥作用
另一方面通过刺激穴位，并从经络作用于肝、脾、肾，从而起到调整三脏功能，发挥软坚散结、消Y活瘀、逐水消胀的功效
穴位贴敷-消Y膏
药用三棱、莪术、血竭、红花等，制成膏剂。敷于肝区、脾区或日月、期门、神阙穴等处，每日1次，15次为一疗程
适用于肝硬化门脉高压、肝脾肿大等症
穴位贴敷-止痛膏
药用乳香、没药、大黄、血竭、元胡、冰片等，制成膏剂。敷于肝区、脾区或日月、期门、阿是穴等处，每日1次，15次为一疗程
适用于肝、胆、胰腺炎症、肿瘤所致的疼痛等症
穴位贴敷-逐水膏
药用大戟、甘遂、芫花、二丑、西茴等，制成膏剂。敷于神阙穴，每日1次，15次为一疗程
适用于肝硬化门脉高压、肝硬化腹水等症
民间秘单验方
茵陈大枣汤（茵陈30g、大枣5枚，煎汤代茶饮）
退黄茶（车前草、半边莲、茵陈各15g,糖适量，泡茶饮）
可用于病毒性黄疸型肝炎的辅助治疗
名老中医经验－关幼波教授
关老治黄三法
治黄必治血，血行黄易却
凉血、活血、养血
治黄需解毒，毒解黄易除
清热、化湿、凉血、通下、燥湿、酸敛
治黄要治痰，痰化黄易散
行气、活血、化瘀
关老经验：阳黄者除治以清热利湿外，更重要的是活血化痰；阴黄者除治以温运脾阳外，也需活血化痰
关老总结出：青黛、白矾具有清肝热、祛痰涎作用，对黄疸的消退有一定效果；但若治阴黄，只可用白矾，不能用青黛；青黛、白矾对合并有脂肪肝、高脂血症者，亦有疗效
名老中医经验－汪承柏教授
汪老采用凉血活血、重用赤芍法治疗重型淤胆型肝炎
处方：赤芍60－80g，生地15g，葛根30g，丹皮15g
加减：皮肤瘙痒重者，加防风12g、地肤子25g、白鲜皮12g；胃脘胀满者，加莱菔子30g；便秘者，加生大黄10g，元明粉4g
乙型肝炎诊治进展
目前对慢性乙型肝炎的专家共识
慢性HBV感染的自然过程
免疫耐受期：持续约20-30年
免疫清除期：进入此期的年龄约在15-35岁
非活动性携带状态：多数病人出现HBeAg与抗-HBe的血清转换，病毒复制活动趋于静止，肝脏病变相对缓解
再活动：由于体内仍残留少量游离型HBV，HBV前C区可发生变异，并可重新活动导致肝病复发或加重
乙型肝炎病毒基因分型
分型方法是根据HBsAg主蛋白基因或全基因组核苷酸序列差异性进行基因型分型
全基因组核苷酸序列差异性大于8%或S基因区核苷酸序列异源性大于4％即被确定为另一基因型
按照这种分型方法，目前将HBV分为8种基因型，分别命名为A-H型
A型主要分布在欧洲北部、西部和非洲撒哈拉沙漠地带
B、C型分布在远东东部、亚洲南部
D型分布在地中海地区和远东及部分亚洲地区
E型分布在非洲撒哈拉沙漠地带
F型分布在美国、委内瑞拉
G型主要分布在美国和法国
H型主要分布在尼加拉瓜、墨西哥、美国
乙型肝炎病毒基因分型的临床意义
基因型AHBV很少发生前C区变异（HBeAg阴性）
HBeAg阴性的变异株在基因型B、C、D、E、F1中最常见
基因型B比基因型C更容易发生血清学转换
A基因型HBV很少发生前C区变异（HBeAg阴性）
HBeAg阴性的变异株在基因型B、C、D、E、F1中最常见
基因型B比基因型C更容易发生血清学转换
有研究认为基因型与病情的进展有关，C型与进展性肝病密切相关
台湾学者的研究结果认为肝硬化患者中的C基因型较为多见，C型与50岁以上HCC有关，B型与50岁以下的HCC有关
有研究认为基因型与干扰素治疗的效果有关，B型疗效优于C型
另有研究认为基因型与拉米夫定治疗的效果也有关，B型反应较好，YMDD变异以A、D型较多见
有研究认为基因型与干扰素治疗的效果有关，B型疗效优于C型
另有研究认为基因型与拉米夫定治疗的效果也有关，B型反应较好，YMDD变异以A、D型较多见
中国《乙肝防治指南》－摘要
HBeAg阳性慢性乙型肝炎的诊断
HBeAg阳性慢性乙型肝炎
＊血清HBsAg、HBV－DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性
＊血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变
HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断
HBeAg阴性慢性乙型肝炎
＊血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性
＊血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变
HBeAg阴性慢性乙型肝炎的特点
HBeAg阴性慢性乙型肝炎占慢性乙型肝炎患者的相对比例呈逐年增加趋势
HBeAg阴性的慢性乙型肝炎临床预后较差
HBeAg阴性的慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持续应答率较低
核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比率较高
慢性HBV携带者诊断标准
血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常
对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗
非活动性HBsAg携带者诊断条件
血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围
肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）<4或其他的半定量计分系统病变轻微
隐匿性慢性乙型肝炎诊断标准
血清HBsAg阴性，但血清和肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现
患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性
另有约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤
HBV感染后疾病谱的多样性
慢性HBV感染
HBsAg+HBsAgC

HBeAg+HBeAgC抗HBc+抗HBcC

HBeAg+HBeAgC非活动性抗HBsC抗HBs+抗HBsC
慢乙肝慢乙肝携带者

[[i]本帖最后由wangw537于2009-1-922:59编辑[/i]]

oursm发表于2009-1-1810:49

Re:病毒性肝炎的中西医诊断与治疗谢谢！！！

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