布氏杆菌病

布氏杆菌病BrucellosisBrucellosisA23布鲁氏菌病、地中海弛张热、波浪热、马尔他热北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》布氏杆菌病（brucellosis）是由布氏杆菌（Brucella）引起的人畜共患疾病。布氏杆菌为革兰阴性球杆菌，引起人类感染的布氏杆菌分为4型：即羊型（B.melitensis），猪型（B.suis）、牛型（B.abortes）及犬型（B.canis），其中以羊型和猪型的致病力较强。人类感染本病主要与病畜及其排泄物接触有关，病菌可经皮肤、粘膜破损处、眼结膜及胃肠道侵入。临床表现以发热、多汗、肌肉酸痛、关节痛及淋巴结与肝脾肿大为典型特征。合并症主要有肝功能异常、肝脓肿、骨关节炎（20%～60%）中枢神经系统受累（脑膜炎、脑炎、脑脓肿）、心内膜炎（约2％）、间质性肾炎、男性睾丸炎（20％）等。布氏杆菌病Brucellosis陈为民：《人兽共患病》布氏杆菌病又称马尔他热（moltafever）或波浪热（undulantfever）是由布氏杆菌引起变态反应性的一种人兽共患慢性传染病，是世界动物卫生组织（OIE）规定强制报告的疫病，我国将该病规定为二类动物疫病。动物中常见的布氏杆菌可分为6个种，即羊布氏杆菌、猪布氏杆菌、牛布氏杆菌、犬布氏杆菌、沙林鼠布氏杆菌和绵羊布氏杆菌。我国流行的主要是羊、牛、猪3种布鲁氏杆菌，其中以羊布氏杆菌病最为多见。在同一种内，依其生物学性状不同，羊型分为3个生物，牛分为9个生物型，猪分为4个生物型。布氏杆菌病已不是以往认为的只是发生在牧区和山区疫病，而在城市和农区也有发生。原有数据库资料布鲁氏菌病是由布鲁氏菌引起的人畜共患传染病。是各型布氏杆菌所致的自然疫源性传染病。布病遍布全球，中国多见于西北、东北、内蒙古、河南等地，羊为主要传染源，其次为牛和猪。人群对本病普遍易感，感染后可获较强的免疫力。潜伏期1-3周，有的可一年后发病。起病大多缓慢，病情轻重不一。实验室感染者大多于10-50日内发病。陈为民：《人兽共患病》本菌属初次分离培养时多呈小球杆状，毒力菌株有很薄的微荚膜，经传代培养渐呈杆状，不产生芽胞，革兰氏染色阴性，0.3μm×2.5μm。共分羊、牛、猪、犬、森林鼠及绵羊等6种，20个生物型。本菌为严格需氧菌。牛布氏杆菌在初次分离时，需在5％～10%CO2环境中才能生长，最适温度37℃，最适的pH6.6～7.1，营养要求高，生长时需硫胺素，烟草酸和生物素，泛酸钙等，实验室常用肝浸液培养基或改良厚氏培养基。此菌生长缓慢，培养48h后才出现透明的小菌落，鸡胚培养也能生长。布氏杆菌具有2种抗原成分，即a（牛布氏杆菌主要抗原成分）和m（羊布氏杆菌主要抗原成分），2种抗原在各种菌中含量不同，牛布氏杆菌含a抗原多，含m抗原少；羊布氏杆菌含m抗原多，而含a抗原少。可利用凝集吸收试验制备出单因子血清即单价a或m血清，供菌种鉴定之用。近些年，对布氏菌的分子生物学的研究发展较快，经研究表明，ery、H2O2酶基因、S0D、RecA、groE、HtrA等基因都与布氏菌的毒力有密切关系。在我国发现的主要为羊（Br.melitensis）、牛（Br.bovis）、猪（Br.suis）3种布氏杆菌，其中以羊布氏杆菌病最为多见，我国多见于牧区，主要在内蒙、新疆、青海、甘肃、宁夏、山东等地有流行区，南方则少见。羊为主要的传染源，分布最广，与人接触最多，菌种毒力强，临床上症状重，易流行，对人类的致病力最强，猪型次之，牛型较弱，犬型偶尔可感染人。布氏杆菌在自然界中抵抗力较强，在病畜的脏器和分泌物中，一般能存活4个月左右，在食品中约能生存2个月；对低温的抵抗力也强，但对热敏感，70℃10min即可死亡；阳光直射lh死亡；在腐败病料中迅速失去活力；在土壤、皮毛、乳制品中，可生存数月；一般常用消毒药都能很快将其杀死；无外毒素，致病力与活菌及其内毒素有关。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）在农牧业区有病畜接触史、从事兽医、屠宰、肉食加工行业的人员。（二）饮用过未经巴斯特消毒法灭菌的牛、羊奶及其乳制品的人群。（三）与含菌培养标本有接触的实验室工作人员。陈为民：《人兽共患病》自1887年Bruce首次从因布氏杆菌病死亡士兵脾中分到布氏菌迄今已百余年。据20世纪80年代末的报告，世界上200多个国家和地区中已有160多个国家存在人兽布氏杆菌病，分布于世界各大洲。我国自1905年首次在重庆报告2例布氏杆菌病以来，现已在全国29个省市区发现有不同程度的流行。20世纪50～60年代布氏杆菌病在我国人兽中有较重流行，自70年代疫情逐年下降，至90年代初人间感染率仅为0.3%，发病率只有0.02/10万。这个状况明显好于某些发达国家的布氏杆菌病疫情。但自1993年起，我国的布氏杆菌病疫情出现了反弹，1996年有部分省区疫情明显回升。1991年我国布氏杆菌病暴发点为零，1996年上升为76例，2004年上半年，我国报告布氏杆菌病发病5753例，已接近2003年全年发病人数，疫情形势非常严峻。这个现象与世界上部分地区的布氏杆菌病疫情遥相呼应。该状态已引起世界和我国有关部门的关注。布氏杆菌病主要在畜间传播，也传染给人。病畜为传染源，人患病主要由畜传染，人与人之间传染机会极少。主要经消化道、呼吸道、生殖器官、眼结膜和损伤皮肤感染。一般情况下布氏杆菌病的潜伏期为1～3周，平均为2周，个别病例潜伏期长达1年之久。布氏杆菌喜欢在生殖器官D子宫和睾丸中繁殖，特别偏爱怀孕子宫，致使胚胎绒毛发生坏死，胎儿胎盘与母体胎盘松动，引起胎儿死亡或流产。布氏杆菌病最危险之处是患畜几乎不表现症状，但能通过分泌物和排泄物（乳、精子、阴道分泌物、粪、尿）不断向外排菌，特别是随流产胎儿、胎衣和羊水排出大量病原菌，成为最危害的传染源。排出的病原菌对外界环境有相当强的抵抗力，如在胎衣中能存活4个月，在水、土、粪、尿中存活3个月，在皮毛上存活1～4个月，在冻肉中存活2～7周，在乳中存活10d至1年。因此生活和生产环境一旦遭病原污染，不论人或畜，在几个月内都有被感染的可能。自然病例主要见于牛、山羊、绵羊和猪。母畜较公畜易感，成年家畜较幼畜易感。病畜是本病的主要传染来源，该菌存在于流产胎儿、胎衣、羊水、流产母畜的阴道分泌物及公畜的精液内，多经接触流产时的排出物及乳汁或交配而传播。本病呈地方性流行。新疫区常使大批妊娠母牛流产；老疫区流产减少，但关节炎、子宫内膜炎、胎衣不下、屡配不孕、睾丸炎等逐渐增多。人通过与家畜的接触，服用了污染的奶及畜肉，吸人了含菌的尘土或菌进人眼结合膜等途径，皆可遭受感染。发病年龄大多在30岁以上。陈为民：《人兽共患病》本菌由皮肤粘膜侵入人体后，被吞噬细胞吞噬，由于本菌具有微荚膜，能抵抗吞噬细胞的吞噬销毁，并能在该细胞内增殖。经淋巴管至局部淋巴结，待繁殖到一定数量后，突破淋巴结屏障而进入血流，以后本菌随血液侵入脾、肝、骨髓等细胞内寄生。形成细菌在细胞内繁殖至一定程度时，再次进入血流又出现菌血症，体温再次上升，反复呈波浪热型及全身脏器损害。因内毒素的作用，病人出现发热、无力等中毒症状。由于变态反应及病原菌主要在细胞内繁殖，抗体及抗菌药不易进入，故难以根治，易转为慢性及反复发作，在全身各处引起迁徙性病变。病损几乎涉及所有器官和组织，以肝、脾、淋巴结、骨髓等单核吞噬系统为最，基本病变为炎症和肉芽肿，并可有纤维变性，致使肝硬化和骨关节畸形。母牛的病变主要在子宫内部，子宫绒毛膜间隙有污灰色或黄色无气味的胶样渗出物；胎膜因水肿而肥厚，呈胶样浸润，表面覆以纤维素和脓汁。流产的胎儿主要为败血症变化，脾与淋巴结肿大，肝脏中有坏死灶，肺常见支气管肺炎。流产之后母牛常继发子宫炎，子宫内膜充血、水肿，呈污红色，有时还可见弥漫性红色斑纹，有时尚可见到局灶性坏死和溃疡；输卵管肿大，有时可见卵巢囊肿；严重时乳腺可因间质性炎而发生萎缩和硬化。公牛主要是化脓坏死性睾丸炎或附睾炎。睾丸显著肿大，其被膜与外浆膜层粘连，切面可见到坏死灶或化脓灶。阴茎可以出现红肿，其粘膜上有时可见到小而硬的结节。人感染本菌后，该菌自损伤的皮肤及粘膜或消化道、呼吸道进入人体，首先被吞噬细胞吞噬，进入淋巴结，有时可在其中存活并生长繁殖形成感染灶，约2～3周后可进入血液循环产生菌血症。继之在网状内皮系统如肝，脾，骨髓内生长形成新的感染病灶，并可多次反复冲破细胞进入血循中，则再一次引起菌血症和临床急性症状。急性期的病理变化为多脏器的炎性变化及弥漫性的增生现象。慢性期主要表现为局限性感染性肉芽肿组织的增生。该肉芽肿可位于椎体内或邻近椎间盘的软骨下椎体骨质内。病变可继续扩大，侵及周围骨质，软骨板及椎间盘。最常见受累的是腰椎。感染性肉芽肿显微镜下可见上皮样细胞和类似Langhan巨细胞，周围有淋巴细胞及单核细胞，肉芽肿直径约1mm。有少数发生坯死及干酪样病变，偶见死骨。广泛的新骨形成是一特殊的表现。因椎间盘破坏，椎体间常呈骨性的融合。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》主要有四种临床类型：（一）无症状性感染：亦即亚临床感染。主要见于兽医、肉食包装工人及流行区的儿童中。一般无明确的急性感染史及临床症状，但可检测出高效价的布氏杆菌血清抗体。（二）急性布氏杆菌病：潜伏期5～14天，也可长达数月。多数起病急骤。通常有发热、体温38℃～40℃，以午后的傍晚为著，伴畏寒、多汗、肌肉酸痛、头痛及腰背痛。关节痛见于20％的患者中，主要累及单个大关节如膝、肩、踝或肘关节。查体约半数病例有浅表淋巴结肿大，一般无触痛；脾或肝肿大者占20%～30%。男性患者中偶可合并睾丸炎或附睾炎。（三）复发性布氏杆菌病：见于经临床治愈的10％的原急性布氏杆菌病患者。复发时间多数在治疗结束后的3～6个月中，临床症状与体征与本病急性期表现相似。实验室检验中可获得阳性的血培养结果和高效价的血清抗体。（四）慢性布氏杆菌病：起病后病程超过1年，可反复持续数年之久。多数有间歇性低热、伴疲乏、乏力、多汗、抑郁等症状。查体多有脾肿大。在不少病例中，通常有深部如骨髓、关节、肝、脾及肾内的慢性化脓性病变。这些病变也可发生在人体的其它任何解剖部位。其中骨髓炎好发于腰髓部，关节炎多发生膝关节。约2％可合并心内膜炎，多累及主动脉瓣，通常起病隐匿。神经系统也可波及，引致脑膜炎、脑脓肿、脊髓炎、脊神经根炎及周围神经炎等，但比较少见。（五）查体约半数病例有浅表淋巴结肿大，在慢性患者中多数有脾肿大；部分病例经影像学或B型超声波检查中可查见有深部肉芽肿病变或脓肿。这些症状和体征与其它许多感染性疾病相比较并无特异性。陈为民：《人兽共患病》（一）人类：人感染布氏杆菌较家畜严重，病情复杂，多数病例发病缓慢，少数起病急骤，一般类似感冒。布氏杆菌病有的因发现晚或误诊，留有后遗症。如关节变形，肌腱萎缩，肝硬化，残废或不育。布氏杆菌病患者最常出现的症状是发烧，表现为平均2～3周的发烧期，每间隔约3～14d发烧又反复，产生波浪状的热型，故称为波浪热。但目前少见此类病例，多为低热，间歇热等，晚上多汗、盗汗，汗质较粘；关节肌肉痛，在急性期这种痛常呈游走性，主要是在大关节，慢性期疼痛局限于大关节。其他症状体征有乏力、精神不振、全身软弱、食欲不振、失眠、咳嗽、有白色痰、皮疹、肝脾淋巴结肿大、睾丸肿大、关节肿大、皮下结节出现等。可听到肺部干簦喑什巳龋灿谢羧取⒉还嬖蛉然虿环⑷取Ｘ和柚状螅桓龌蚨喔龉亟诜⑸藓熘兹鹊奶弁矗∪馑嵬矗τ靡话阏蛲匆┎荒芑航猓捎诠亟诤图∪馓弁茨讶蹋词共环⑸找膊荒芾投矢貌∮直怀谱鳌袄梁翰　薄２≡罘⑸谏称鞴伲跋焐现卣呖梢鹚劳觥Ｍ保际细司心诙舅丶熬灞旧斫钥梢鹑颂宓墓簦鱿指髦直涮从π缘牟”洹９枪亟诓”洌喾⑸诎肽曜笥遥偈±缧２际细司撬柩资茄葱圆际细司腿驹诠枪亟诘木植勘硐郑魏喂蔷墒芾郏约棺笛鬃钗嗉＞萃臣圃30％～40％病人有骨关节的病变。关节的病变常侵犯大关节，主要表现为关节炎、骨膜炎、骨髓炎、脊柱炎。肩关节、肩锁关节及骶骼关节最容易受侵犯，以髋关节炎最为常见。（二）动物：家畜感染布氏杆菌表现轻微，有的几乎不显任何症状，个别表现关节炎，公畜多发睾丸炎，母畜多流产。布氏杆菌病的病变多发生在生殖器官和关节，多不影响家畜生命，不被人重视，易留下后患。1．牛：潜伏期短者两周，长者可达半年。母牛流产是本病的主要症状，流行多发生于怀孕5～7个月的牛，在流产前阴唇和阴道粘膜潮红肿胀，并从阴道内流出淡褐色或红黄色粘液，产出死胎或软弱胎儿。母牛流产后常伴有胎衣不下或子宫内膜炎，阴道内继续排出红褐色恶臭液体，可持续2～3周，或者子宫蓄脓长期不愈，甚至因慢性子宫内膜炎而造成不孕。母牛产后乳房肿胀，乳量减少。2．羊：在通常情况下，山羊感染此病后，不表现全身症状，但怀孕母羊则发生流产。在流产前母羊精神沉郁，常喜卧，食欲减退，体温升高，从阴道内流出分泌物。有关节炎时表现跋行。公羊患此病后大部分睾丸肿大。3．猪：感染猪大部分呈隐性经过，少数猪呈现典型症状，表现为流产、不孕、睾丸、后肢麻痹及跛行、短暂发热或无热。很少发生死亡。流产可发生于任何孕期，由于猪的各个胎儿的胎衣互不相连，胎衣和胎儿受侵害的程度及时期并不相同，因此，流产胎儿可能只有一部分死亡，而且死亡时间也不同。在怀孕后期（接近预产期）流产时、所产的仔猪可能有完全健康者，也有虚弱者和不同时期死亡者，而且阴道常流出粘液脓性或红色分泌物，经8～10d虽可自愈，但排菌时间却较长，需经30d以上才能停止。公猪发生睾丸炎时，呈一侧性或两侧性睾丸肿胀、硬固，有热痛，病程长，后期睾丸萎缩，失去配种能力。4．犬：多为隐性感染，以不发热、体表淋巴结轻度肿大为特征，妊娠母犬于妊娠40～5Od发生流产，阴道排出绿褐色恶露；公犬可能发生单侧或双侧睾丸炎、睾丸萎缩、附睾炎、前列腺炎以及淋巴结炎。病大常发生多发性关节炎、腱鞘炎，并导致跋行。偶有发生角膜炎、眼前房出血。原有数据库资料其临床表现可多种多样而缺少特异性。症状轻重不一，羊型常较重，猪型次之，牛型最轻，部分病例可以不发热。（一）症状：1．急性期和亚急性期：3-6个月者为亚急性期。主要临床表现为发热、多汗、关节痛、乏力和睾丸肿痛。2．慢性期：病程超过6个月者。此期症状多种多样而更无特异性。全身非特异性症状类似神经官能症，如乏力、多汗、头痛、抑郁、烦躁、失眠及全身疼痛等。（二）体征：本病的病程一般可分为急性期、亚急性期和慢性期，牛型的急性期常不明显。1．急性期和亚急性期：病程在3个月以内者为急性期，3-6个月者为亚急性期。（1）发热：典型热型为波状热，但此型目前少见。常见者为长期不规则发热或弛张热。（2）多汗及全身乏力。（3）关节疼痛。（4）生殖系统病变：睾丸肿痛占男性病例的20%-40%，是本病的特征性症状之一。可有睾丸炎及附睾炎，睾丸肿大多为单侧，可大如鹅卵。伴明显压痛，少数可伴鞘膜积液。女病人可有卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎，可引起痛经、闭经及流产。2．慢性期：（1）骨骼肌肉系统：最为常见，关节持续性钝痛，反复发作持续数年，固定而顽固者多见于羊型。亦可有滑膜炎及脊椎病变。久病者可发生关节强直或挛缩。（2）神经系统：外周神经损伤多见，表现为神经痛、神经炎、神经根炎及神经丛神经炎等。中枢神经系统损害较少见，可有脑膜炎、脑膜脑炎及脑脊髓炎，而出现头痛、脑膜刺激征，昏迷、惊厥及瘫痪等表现。（3）其他：亦可有泌尿生殖系病变、心肌炎、气管炎、间质性肺炎、胸膜炎及肝脾肿大等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）外周血象：白细胞通常正常或偏低，其中淋巴细胞数的比例则增高。部分病例有血红蛋白减少、血小板降低。血沉一般在正常范围，也可有不同程度的增快。（二）血清学检验：1．试管法凝集试验：对于大多数布氏杆菌病的患者的诊断有重要参考价值。其中犬型布氏杆菌感染则需用特异性血清学检验方法。凝集试验的阳性反应多数出现在病后1～2周，间隔1～4周后抗体效价增高≥4倍提示为近期感染。单次血清凝集试验抗体效价≥1：160提示过去或正在感染。之前进行过布氏杆菌皮内试验或霍乱菌苗预防接种，抑或此前已发生过霍乱弧菌、土拉伦斯菌或耶尔森杆菌的感染者中可出现假阳性反应，而在以局限性炎性病变为主要临床表现的慢性患者中则可出现假阴性反应。2．在有实验室条件时，其它检验方法如补体结合试验，在慢性感染者中有高的阳性率，但其操作程序较复杂；2-巯基乙醇（2-ME）凝集试验用以检测IgG型抗体，若抗体效价≥1：160，提示为近期感染、慢性感染或感染复发，随着有效抗菌治疗，抗体反应通常在6个月内转阴，而在其中的许多治愈者仍有IgM型抗体存在；酶联免疫吸附试验（ELISA）及放射免疫试验（RIA）可检测IgM型和IgG型抗体，适用于鉴别急性与慢性感染。（三）皮内试验：类似于结核菌素的皮肤迟发型变态反应。阳性反应提示过去感染.，适用于流行病学调查。由于皮内注射了抗原成分，可导致产生低效价的血清凝集性抗体。（四）病原体分离技术：从患者的血、尿、骨髓及病变组织的培养标本中可分离出病原体。但在操作过程中有导致实验室工作人员感染的危险。在急性感染早期，约半数未治疗病例的血培养标本在1～3周内可获得阳性结果。骨髓标本的阳性率要高于血标本，尤其在使用抗生素的过程中仍可获得一定的阳性率。从受累淋巴结或肝、脾、骨组织的肉芽肿内取得的活检标本中，同样可培养、分离出布氏杆菌。（五）影像学检查：包括X线、超声波、CT等检查项目可用于诊断脏器内或深部组织的炎性病变。原有数据库资料（一）心电图示P-R间期延长、心肌损害、低电压等。（二）骨和关节X线检查可见软组织钙化、骨质修复反应强而破坏小，椎间盘和椎间隙变窄等。（三）细菌培养。（四）血液：白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或绝对增多，有时可见异型淋巴细胞。严重病例或有迁徒性病灶者可有贫血。血沉可增快。（五）脑脊液：脑脊液检查适应于脑膜炎患者，脑脊液淋巴细胞升高，蛋白增加，糖、氯化物正常。（六）免疫学：1．血清凝集试验。2．补体结合试验。3．抗人球蛋白试验。4．酶联免疫吸附试验。5．2-巯基乙醇（2-ME）试验。6．皮内试验。7．其他：反向被动血凝试验、协同凝集试验、放射免疫、间接免疫荧光试验等均可采用。陈为民：《人兽共患病》本病之流行特点、临床症状和病理变化均无明显特征。人的病情复杂，与多种疾病相类似，临床难于鉴别，易发生误诊。一般医院初诊误诊率在25％以上。故凡有与易感动物或其产品接触史者，在发生类似布氏杆菌病表现时，应及时向临床医生提醒，作布氏杆菌检查，以免误诊，贻误治疗，力争早确诊早治疗，因此确诊本病只有通过细菌学、血清学、变态反应等实验室手段。（一）流行病学诊断：人则根据发病前病人与家畜或畜产品、布氏菌培养物的密切接触史，或生活在疫区的居民，或与菌苗生产、使用和研究密切联系情况进行诊断。动物要根据上述流行病学特征进行诊断。（二）临床表现：动物出规流产是最重要的症状之一，流产后的子宫、胎儿和胎膜均有明显病变。人出现数日乃至数周发热或间歇性发烧，多汗，头痛，肌肉和关节酸痛，乏力兼或肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等可疑症状．及体征。骨关节的疼痛，尤以腰痛剧烈与X线所见不太相符。（三）实验室检查：本菌传染性大，要注意防止实验室污染和被动感染。布氏杆菌病玻片或虎红平板凝集反应阳性或可疑，或皮肤过敏试验后24、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有一次在2cm×2cm及以上（或4cm2以上）。白细胞总数正常或偏低，淋巴分类相对增多。急性期血和骨髓的细菌培养阳性率高。（四）分离细菌：急性期采集血液，慢性期采取骨髓，接种于双相肝浸液培养基（一半斜面，一半液体）置37℃10%CO2环境中培养，每隔2天检查1次，如无细菌生长则摇荡培养基，使液体浸过斜面上，有细菌生长，可依鉴定项目确定是否为布氏杆菌。经一月培养无细菌生长，可报告阴性。（五）血清学检查：标准试管凝集试验（SAT）滴度为1：100及以上，对半年内有布氏菌苗接触史者，SAT滴度虽达1：100及以上，过2～4周后应再检查，滴度升高4倍及以上；或用补体结合试验（CFT）检查，CFT滴度1：10及以上；酶联免疫吸附试验1：320；抗人免疫球蛋白试验（Coombstest）滴度l：400及以上。（六）诊断疑似病例：具备1、2、3者。诊断确诊病例：疑似病例加4或5中任何一项者。原有数据库资料布鲁氏菌病诊断标准：（一）流行病学接触史。（二）临床症状和体征。（三）实验室检查：细菌学、血清学和皮内变态反应等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》本病典型临床特征有发热、肌痛、关节痛、多汗及淋巴结与肝脾肿大，因此在未明确诊断时，应注意与有类似临床表现的一些疾病相鉴别，如伤寒、疟疾、结核病、淋巴瘤等。陈为民：《人兽共患病》（一）风湿热：常有环形红斑、心肌炎、白细胞增高、抗链球菌溶素“O”阳性等；（二）伤寒：多有表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，血、尿、骨髓等伤寒杆菌培养及凝集反应阳性等；（三）结核病：结核病多有肺部病灶，结核菌素试验阳性，X线胸片可见结核病灶；败血症中毒症明显，血及骨髓细菌培养可供鉴别。原有数据库资料（一）本病急性期需与伤寒、风湿热、结核、败血症、黑热病、疟疾、类风湿关节炎、流感、淋巴瘤等鉴别。（二）慢性期应与骨、关节疾患和神经症等鉴别。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）四环素类抗生素及复方新诺明（TMP/SMZ）对治疗布氏杆菌病有效，若单用则易复发。.目前多采用联合用药方案，主要有：1．四环素2g/d，分4次口服，共6周；前3周联合使用链霉素lg/d，肌肉注射。2．多西环素200mg/d（分2次口服）与利福平450～600mg/d联合应用，共6周。（二）合并有脊椎炎或脑膜炎者，主张三药（多西环素、利福平、链霉素）联用，疗程视病情需要而定。（三）对并发心内膜炎者，除抗菌治疗外，多数需进行瓣膜修补或置换手术；有引流指征的脓肿应切开或穿刺引流。（四）在合并脾肿大的多次复发的部分病人中，脾切除术有助于预防以后的复发。（五）由接诊医师及时填报传染病卡。病人应隔离至临床症状消失后。陈为民：《人兽共患病》（一）抗菌疗法：疗程在3个月以内的急性期患者，包括慢性期急性发作患者，以抗菌疗法为主。卧床休息，多饮水，必要时可用解热镇痛剂，严重者，可短期应用肾上腺皮质激素。临床上多选用四环素与链霉素联合应用，最近认为利福平与强力霉素联合治疗，治疗好后根少复发。因布氏杆菌在网状内皮细胞内繁殖，药物难于达到，故用药后显效慢，却宜复发，要长时间、多疗程联合用药。也可用复方磺胺加链霉素。一般是21d为一疗程，间隔5～7d再治1～2个疗程。儿童布氏杆菌病的治疗要采取早期用药、联合用药、足量全程治疗原则。因为单纯应用一种抗生素，容易造成复发。建议疗程为8～12周，无论应用何种抗生素，都应密切注视药物对儿童的毒副作用。（二）特异性脱敏疗法：适用于慢性期过敏症状较强者，常采用布氏菌苗、菌素等各类布氏菌杭原制剂的脱敏疗法。首次25万菌体ld，逐渐增至每d1.5万菌体，10～15d为1疗程，静脉注射疗效较好，但有寒战、高热等严重反应，应慎重进行，可采用除去部分内毒素的菌苗。（三）中医中药疗法：适用对各期病人治疗，对慢性期病人尤为常用，依不同症状、体征进行辨证施治。（四）除上述主要治疗方案外，还可依不同情况予以某些辅助疗法，如理化疗法、激素治疗、免疫调节剂治疗及外科疗法等。（五）家畜患病没有治疗价值，应全部淘汰，以消灭传染源。原有数据库资料（一）急性期和亚急性期：包括慢性期急性发作者以抗菌治疗为主。1．一般治疗：卧床休息，供给营养丰富的饮食和足量的水分；患者高热时可给予静脉补液及解热镇痛剂。2．抗菌治疗。3．肾上腺皮质激素。（二）慢性期：应采用抗菌治疗和特异性脱敏疗法为主的综合治疗。1．特异性脱敏疗法。2．抗菌治疗。3．手术治疗：适用于细菌性滑膜炎、关节炎、骨髓炎等。对脓性病灶可予手术引流。（三）合并症的治疗：1．布鲁氏菌性脑膜炎：治疗时应考虑药物是否通过血脑屏障。以氯霉素联合链霉素效果较好。2．布鲁氏菌性心内膜炎：可采用氯霉素、链霉素、四环素、磺胺联合应用，疗程要长。陈为民：《人兽共患病》（一）预防措施：防治本病主要是保护健康动物群、消灭疫场的布氏杆菌病和培育健康幼畜3个方面，措施如下：1．加强检疫：动物引种时必须进行布氏杆菌病检疫，引入后隔离观察1个月，确认健康后方能合群。实践证明，检出带菌畜消灭传染源，免疫健康畜增强抗病力，是控制布氏杆菌病的有效措施。2．定期预防：注射如布氏杆菌19号弱毒菌苗或冻干布氏杆菌羊5号弱毒菌苗可于成年母牛每年配种前1～2个月注射，免疫期1年。在世界上只有少数国家主张给人预防接种，我国是其中之一。人用菌苗系104M（B.abortus）冻干弱毒活菌苗，以皮上划痕进行接种，剂量为40～50亿（人次）。低温避光条件下运输，在4℃下保存。免疫对象仅限于疫区内职业人群及受威胁的高危人群，接种面不宜过广，而且不宜年年复种，必要时可在第二年复种1次。对孕妇、泌乳期妇女、年老体衰者及有心、肝、肾等疾病患者不宜接种；104M苗也可采用滴鼻方式免疫。3．严格消毒：对病畜污染的圈舍、运动场、饲槽等用5％克辽林、5％来苏尔、10％石灰乳或2％氢氧化钠等消毒；病畜皮用3％来苏尔浸泡24h后利用；乳汁煮沸消毒；粪便发酵处理。4．培育健康幼畜：约占50％的隐性病牛，在隔离饲养条件下可经2～4年而自然痊愈；在奶牛场可用健康公牛的精液人工授精，犊牛出生后食母乳3～5d送犊牛隔离舍喂以消毒乳和髓乳；6个月后作间隔为5～6周的2次检疫，阴性者送入健康牛群；阳性者送入病牛群，从而达到逐步更新、净化牛场的目的。5．健康教育：经常与家畜接触者，应具备一定防病知识，既要防止布氏杆菌在畜间传播，又要防止病畜传染给人，特别是在接产或处理流产时要谨慎，为防止细菌感染，在接产时，暴露的皮肤应涂擦凡士林，戴眼镜、口罩、胶皮手套和穿胶靴等。处理完毕，应立即严格消毒，胎衣等物要深埋。现场要用2％氢氧化钠消毒，用具、工作服等可用3％来苏尔水浸泡消毒。为更安全，最好预先接种布氏杆菌疫苗，增强免疫力。出现布氏杆菌病患者应按传染病管理法规定的乙类传染病的报告时间及程序进行报告，一般不应超过24h。因布氏杆菌病人不传人，故对病人及接触者均不需隔离等处理。对患者所居住环境等也无需特殊处理，但应对周围人群进行布氏杆菌病检疫，发现可疑者应及时处理；对引发布氏杆菌病的传染源必须追查，对患者家中及邻居饲养家畜进行流行病学调查，调查牲畜流产状况、患者接触牲畜历史，接触程度，食用乳肉或内脏情况等。对查出的可疑畜及乳肉制品等应及时有效处理。关于防治布氏杆菌病的健康教育应注意以下几点：（1）人感染布氏杆菌病是来自于染疫的家畜，尤其是羊、牛、猪等。主要传播因子是流产物、乳、肉、内脏、皮毛等；（2）布氏杆菌病是可以预防的，而且是可以自愈和治愈的，增强信心；（3）宣传对象主要是与牲畜接触密切的一些职业人群及疫区和牧区的居民，如兽医、放牧员、饲养员、屠宰工、挤奶工及乳肉加工人员等；（4）宣传教育应与畜牧业发展及脱贫致富结合起来。6．流行期措施当出现布氏杆菌病暴发流行时应尽快采取紧急措施。主要包括以下几点：（1）组建临时领导机构：包括当地人兽医的医疗行政管理人员及有关专业人员。尽快与上级有关行政和业务部门取得联系：，并报告。迅速利用现有的通讯宣传设施等进行宣传教育。（2）对现患及时诊断和治疗：对周围人群进行检疫。（3）对传染源进行调查和管理：一般采用专访及座谈，并对牲畜进行检疫。确定外传性（即疫畜来自外地）及内源性（本地疫畜）。查出的传染源及时处理（隔离和淘汰），对各类传播因子，如流产胎儿（牛、羊、猪等），污染乳肉等应做消毒处理或深埋、焚烧等。对传染源曾栖息之处应予以消毒处理。（4）预防接种：对疫区内高危人群（包括职业人群及非职业人群）予以104M苗免疫；对健康畜或畜群进行预防接种：牛应以S19苗免疫，羊应以S2苗免疫，因对猪无合适疫苗应注意观察。（5）总结报告：上述一系列工作有条不紊地进行后应写出行政和业务总结报告。7．布氏杆菌病监测：针对我国布氏杆菌病疫情现状，国家卫生部、农业部要求各级农业、卫生部门要根据当地的具体情况，认真做好日常的人间和畜间布氏杆菌病监测和国家级布氏杆菌病重点监测点工作；发生疫情时，当地卫生和农业部门要及时、主动通报信息。接到疫情报告，要立即组织人员联合开展调查和疫区处理，分工合作，协调配合，防止疫情蔓延。各级卫生专业机构要对急、慢性布氏杆菌病病人进行系统、规范治疗。1997年国家技术监督局及卫生部批准布氏杆菌病监测国家标准（GB）规定是：布氏杆菌病监测方法是通过流行病学调查，血清学检查和病原分离。监测对象是，人间主要从事牧业、家畜饲养、屠宰，皮毛乳肉等畜产品收购加工和销售以及畜牧兽医和与动物密切接触的职业人群为对象，年龄在7岁以上60岁以下者，对其进行流行病学调查。畜间主要以成年羊、牛、猪为检疫对象，尤其是种畜；其次为犬、鹿、骆驼和马属动物，包括放牧、圈养、市场交易和屠宰动物，条件允许时也包括野生动物。监测数量、人间的流行病学调查：在农区、半农半牧区，每个固定监测县首次摸底调查人数不少于2000人,从第二年起不少于1000人；血清学检查数第一年不少于400人，以后每年不少于200人。对于牧区，每个固定监测县首次调查人数应不少于1000人，从第二年起应不少于500人；血清学检查第一年血检400人，以后每年200人。畜间根据布氏杆菌病疫区的流行菌型不同，被检家畜种类可有所差异。国营、集体和个人饲养的家畜均应在被检数量中占有一定比例，新引进的家畜应全部复检。在固定监测乡（镇、场）家畜抽检应按各类家畜抽检比例要求数量，遵照随机的原则，采用抓阉法确定抽检村（屯）畜群，其抽检面应占村（屯）或群数的1/3以上。（二）预后：本病预后良好。未经治疗的病死率为2％～3％。经抗菌药物治疗后，很少死亡。病死的主要原因是心内膜炎，严重的神经系统并发症，全血细胞减少症等。急性患者中大多数在3～6个月内康复，部分患者病程长达1年以上。慢性期患者治疗较困难，有时可遗有关节病变和肌腱挛缩后遗症。原有数据库资料预防接种和病畜管理是控制本病的主要措施。（一）控制传染源。（二）切断传播途径：加强粪水管理，防止病畜、病人的排泄物污染水源。（三）保护易感人群。（四）对牧民、兽医、实验室工作人员均应预防接种。预后良好，患者大多在3-6个月内康复，仅10%-15%病程超过6个月、未经抗菌药物治疗前病死率为2%-3%，采用抗菌治疗后很少死亡。原有数据库资料由于本病临床表现复杂，变化多端，故目前对其认识尚不一致，一般认为是。由机体外感湿热毒邪，病邪外犯肌表关节，内犯脏腑所致。湿热毒邪经口或经皮肤经络外犯肌表，侵入中焦、伏于膜原，渐次入血，伤及肝脾，损及全身。湿热浸淫，表卫失权，发热多汗，邪郁经络，血行受阻，关节游走疼痛，肝脾肿大。热胜者，阴液耗损、壮热烦渴；湿胜者，气机受阻，头痛身重，肌肉关节酸痛。若病邪迁延，元气耗伤，气血阻滞，络脉凝瘀，则心烦失眠，关节疼痛，筋脉拘急。原有数据库资料（一）辩证分型：1．湿热内蕴：畏寒发热，午后热甚，全身疲乏，身痛，多汗湿衣，胃脘痞满，纳呆食少，苔腻，脉濡数。分析：湿热之邪初犯肺卫、肌肤，则畏寒发热；热被湿遏，则身热不畅，午后为甚；湿热阻遏上中焦，则胃脘痞满，纳呆食少；苔腻，脉濡数均为湿热在卫之象。此相当于急性期，菌毒血症及病灶损害尚属轻浅阶段。2．湿热伤营：烦热多汗，神疲乏力，关节疼痛，肝脾、睾丸肿痛，苔黄，脉细数。分析：湿热之邪伤营入络，经气不畅，则烦热多汗，湿热留滞经络，则关节痛、肝脾肿大；湿热留伏下焦，久而凝滞结聚，则睾丸肿痛。此时菌毒血症及脏器病损均较严重。3．正虚邪恋：无热或微热、乏力、心烦失眠，或腰腿疼痛，舌瘀苔白腻，脉沉细。分析：久病正气耗伤，以致气血阻滞，故证见腰背疼痛；阴血两虚，则微热、乏力，心烦失眠，脉细。此为慢性期，已无菌毒血症，身体虚弱，以神经功能失调为主，或已有关节变形及活动受限。（二）辨证要点：本病辨证的关键在于是邪盛还是正虚。在疾病急性期湿热毒邪外犯肌表，内侵脏腑，患者多以邪实为主。慢性期由急性期误治、失治而来，湿热潜伏或热去湿存。久病正气耗伤，以致气血阻滞，经络闭阻。临床多呈现正虚邪恋之证候。原有数据库资料（一）辨证选方：1．湿热内蕴：利湿化浊，清热解毒。方用甘露消毒汤加减。方中茵陈、本通清利湿热；黄芩清热燥湿；藿香、蔻仁、菖蒲芳香化浊，开畅气机；连翘清热解毒。若热甚去贝母加黄连、金银花，大青叶。食呆不纳者可加鸡内金、莱服子消导开胃。2．湿热伤营：清热解毒，滋阴养血。方用清营汤合三仁汤加减。方中玄参、生地、麦冬清热养阴；黄连、连翘清心解毒；丹参清热凉血，活血散瘀；杏仁宣肺化湿；煎仁渗利湿热；滑石、芦根清利湿热。如咯血、便血、衄血者，加用大小蓟、藕节。3．正虚邪恋：益气养血化瘀，并清除余邪。方用人参养营汤或独活寄生汤加减。方中人参补益正气；熟地养血滋阴；当归，白芍养血和血；丹参、赤芍凉血散瘀。失眠甚者加用夜交藤、枣仁、远志镇静安神。（二）中成药:1．穿山龙：每日2m1，肌肉注射，内含生药1g，15日为一疗程。近期疗效为30%。本品为一种非特异性脱敏疗法并有祛风除湿，舒筋活血的作用。2．0.2%黄连素注射液：每次4m1，肌肉注射，每日2-3次，疗程2-3周。3．雄蒜丸：雄黄30g，大蒜60瓣。将雄黄研末，大蒜捣成泥状，揉合为60丸，每次1丸，每日3次，连服20日为一疗程。配合针灸，可提高疗效。4．三黄汤：黄连15g.黄芩20g、黄柏hg，每日1剂，水煎服。连服20日。（三）针灸：根据疼痛部位不同可选用下列穴位：1．头痛：太阳、头维、合谷。2．肩关节痛：巨骨、肩贞、肩三针。3．肘关节痛：阳池、曲泽、天井。4．腰痛：腰根（阿是穴）双肾俞、委中。5．髋关节痛，环跳、承扶配委中。6．膝关节痛：委中、阳陵泉、阴陵泉、内外膝眼、足三里、悬钟。原有数据库资料（一）物理疗法：1．热疗法：借用某种物质（如泥土、石蜡、麦麸等）将热传给机体而起治疗作用的一种疗法。主要用于局部病变的治疗，如关节痛，一般以10-20次为一疗程，每次15-40分钟。2．透热疗法：适用于关节病变的治疗。方法：将短波电疗机电缆电极置于患者胸部及大腿上方，电流量为200mA，作用时间为1.5小时，隔日1次，10次为一疗程。3．封闭疗法：用于固定性关节疼痛及神经痛。常用药为0.25%-0.5%奴佛卡因，膝、肘、髋关节每次注射3-5m1，腕、踝关节每次注射1-3m1，一般注射3-5次为宜。（二）中西医结合治疗：急性期抗菌治疗效果较好，抗生素应早期、足量、全程，并可根据邪毒所犯部位和虚实施以清热除湿，解毒凉血汤药，可加速缓解临床症状，缩短病程，减少复发。慢性期西医尚无理想方法，中医治疗有一定优势，除采用抗菌治疗、脱敏疗法外，亦可选用具有免疫调节功能，增强巨噬细胞吞噬作用以及抑制变态反应，具有脱敏效果的中药，治疗时间宜长，疗程要足，并适当加大药量。当出现关节病变时可采用非药物疗法。1．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P2382．陈为民：《人兽共患病》，湖北科学技术出版社，2006，P1723．原有数据库资料