医学论文,肠系膜淋巴结结核的诊断和外科治疗

肠系膜淋巴结结核的诊断和外科治疗

中华结核和呼吸感染1998年第5期第0卷论著

作者：姜军　王代科

单位：400038重庆，第三军医大学附属西南医院普通外科（姜军）；大坪医院（王代科）

　　关键词：结核，淋巴结；结核，胃肠；诊断；外科，手术

　　【摘要】　目的　评价肠系膜淋巴结结核的诊断，手术治疗指征和效果。方法　回顾性分析1976年7月～1997年7月两个医院手术治疗的肠系膜淋巴结结核59例。结果　术前确诊14例，手术治疗并发症少，无手术死亡，效果良好。结论　因肠系膜淋巴结结核患者临床表现无特异性，应结合实验室（如聚合酶链反应）、腹腔镜、CT和B超检查等结果综合分析。因肠系膜淋巴结结核引起急、慢性肠梗阻不能缓解、消化道出血，肠穿孔或肠瘘，腹腔巨大结核性脓肿不能控制或脓肿穿破腹壁形成窦道等需外科治疗。因有腹部包块诊断不明或不能除外肿瘤时亦需行剖腹术。术后应继续抗结核治疗。

Diagnosisandsurgicaltreatmentoftuberculosisofmesentriclymphnodes

JiangJun,WangDaike.GeneralSurgeryDepartment,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038

　　【Abstract】　Objective　Toevaluatethediagnosis,operativeindicationandtherapeuticresultoftuberculosisofmesentriclymphnodes.Method　Fifty-ninecaseswithtuberculosisofmesentriclymphnodessurgicallytreatedattwohospitalsfromJuly1976toJuly1997wereretrospectivelyanalyzed.Result　Only14caseswerecorrectlydiagnosedbeforeoperation.Operativetreatmentforthetuberculosisofmesentriclymphnodesrepresentedasafe,effectivetreatmentwithfewcomplicationsandnooperativedeath.Conclusion　Becausepatientswithtuberculosisofmesentriclymphnodesshownocharacteristicmanifestations,laboratorymethods（eg.polymerasechainreaction）,peritoneoscopy,CTscanningandBmodeultrosoundtechniquesshouldalsobeconsideredfordiagnosisofthedisease.Theacuteorchronicileus,hemorrhageofdigestivetract,intestinalperforationorfistula,intra-abdominallargetuberculousabscessandabdominalsinuscausedbytuberculosisofmesentriclymphnodesshouldbesurgicallytreated.Theexploratorylaparotomyalsoshouldbeperformedonthepatientswithabdominalmassorthosewhosediagnosisofneoplasmcouldnotberuledout.Thepostoperativeantituberculosischemotherapyshouldbecontinuedtodecreasetheoccurrenceofcomplications.

　　【Keywords】　Tuberculosis,lymph　　Tuberculosis,gastrointestinal　　Diagnosis　　Surgery,operative

　　继发于腹腔结核或肠结核的肠系膜淋巴结结核，一般以内科治疗为主。而以肠系膜淋巴结结核为主要病变者，其症状、体征有一定特殊性，误诊率较高，常需剖腹探查或因其并发症而需手术治疗。我们总结我校两所附属医院21年来经手术治疗的肠系膜淋巴结结核59例，并就其诊断、治疗中的部分问题进行讨论。

　　临床资料

　　1976年7月～1997年7月，第三军医大学西南医院和大坪医院两所附属医院因肠系膜淋巴结结核经手术治疗59例，其中男性41例，女性18例。年龄7～60岁，41例年龄小于30岁。其中单纯肠系膜淋巴结结核30例；以肠系膜淋巴结结核为主，同时合并有肠结核26例（包括消化道出血1例，肠内瘘1例，合并肠结核致急、慢性肠穿孔3例。）、腹腔结核17例、活动性肺结核7例、结核性胸膜炎5例、颈淋巴结结核、肝、肋骨和脊柱结核各1例。因肠系膜淋巴结结核直接引起急、慢性肠梗阻7例（除外因肠结核所致肠梗阻），腹壁窦道1例。本组59例中术前确诊仅14例，因腹部包块诊断不明而拟诊或误诊疾病包括小肠肿瘤、肠系膜肿瘤、腹膜后肿瘤、肝癌、克隆病、阑尾周围脓肿、粘连性肠梗阻等。

　　治疗及结果：本组59例中均因扪及腹部包块和因其它并发症而手术治疗。行肠系膜淋巴结结核切除术6例，肠结核及肠系膜淋巴结结核一并切除术10例，肠结核切除及部分肠系膜淋巴结结核切除或脓肿、干酪样坏死清除术16例，粘连性肠梗阻松解术4例，因肠梗阻行肠切除术3例，肠内瘘切除术1例，肝结核病灶清除术1例，腹壁窦道切除术1例，淋巴结结核性脓肿或干酪样坏死行病灶清除术9例，单纯淋巴结活检6例。术后经正规抗结核治疗。无手术死亡，术后3例有腹痛及不完全性肠梗阻症状，1例切口感染，均治愈出院。

　　肠系膜淋巴结结核多是腹腔结核的一部分，有些患者则主要以肠系膜淋巴结受累为主，可因结核分支杆菌经小肠粘膜Peger淋巴管进入淋巴结引起；或继发于肠结核而与肠结核并存；或因肺等其它部位结核经血行播散引起，常同时有腹膜结核。常首先累及回肠末端和回盲部系膜淋巴结，但因结核病灶在肠系膜淋巴组织中播散，外科手术中所见病灶常在肠系膜根部或累及多数肠系膜淋巴结。多见小肠系膜处多发性淋巴结肿大，可相互融合，形成大小不等的团块。按其病理组织学改变，肠系膜淋巴结核可分为：结核性肉芽肿性淋巴结炎，结核性淋巴结干酪样坏死，结核性淋巴结脓肿和结核性淋巴结钙化。临床所见常为多种病理改变同时存在。肠系膜淋巴结结核除结核本身症状外可引起多种并发症，如急性或慢性肠梗阻；形成腹腔巨大结核性脓肿；脓肿穿破肠壁致急性或慢性肠穿孔，引起消化道出血或肠瘘，脓肿穿破腹壁形成窦道等。其临床表现多样，外科治疗常因人而异。

　　一、诊断和鉴别诊断

　　肠系膜淋巴结结核无特征性症状，虽部分患者可有低热、腹痛、贫血等结核中毒症状，但手术前确诊者较少［1］。误诊原因可能与肠系膜淋巴结结核无特异性临床表现和临床医生对本病及其并发症症状的多样性认识不足有关。外科临床上常见的肠系膜淋巴结结核多因腹部包块或急腹症等情况就诊。以腹部包块就诊者临床上常难以与肿瘤区别。肠系膜淋巴结结核可无肺及其它部位结核病史，本组并有腹外其它部位结核者不足30%。患者一般情况较好，结核中毒症状可不典型，常为偶然发现腹部包块。且抗结核治疗在短期内常难以奏效因而易误诊为其它疾病。在肠系膜淋巴结结核发生外科急腹症如肠梗阻、急性肠穿孔、消化道大出血等需紧急手术治疗者，常以并发症作为第一诊断，而来不及进一步详细检查，给术前确诊带来一定困难。分析本组资料，以腹部包块就诊的肠系膜淋巴结结核，多见于年青患者，病程较长而一般情况较好；多伴有腹痛；肿块境界不清、活动度小，而质软或中等硬度；扪诊腹部可有柔韧感或轻度腹膜刺激征；可有少量腹水。而恶性肿瘤所致的腹部包块则常见于中老年，包块质地较硬，腹部无柔韧感或腹膜刺激征，除晚期患者外一般无明显腹水。急腹症多为肠系膜淋巴结结核的并发症所致，因此患者可有消瘦、贫血、纳差和慢性腹痛史，部分患者可能有肺或其它部位结核病灶史［2］。张铁坚等［3］报告34例肺结核合并急腹症中，16例肠梗阻有14例为结核所致，应引起重视。以结核性肠瘘或窦道就诊者常有较长期结核症状或已确诊为结核，诊断常无困难。

　　实验室一般检查无特异性，患者多有血沉增快。本组42例术前检查血沉均有不同程度的增快（25～150mm/1h），21例有不同程度的贫血。近年用聚合酶链反应（PCR）法检测血液或腹水中结核分支杆菌DNA，具有一定的特异性，对诊断帮助较大。本组检测5例，4例阳性。腹腔镜检查可直视下观察腹腔内病变情况及进行活检，特别是对合并有腹膜结核者常能明确诊断。有报告腹腔镜检查对结核性腹膜炎的诊断率达78%［4］。本组行腹腔镜检查6例均获明确诊断。CT和B型超声影像学检查可明确腹部包块在腹腔内的位置、数量及与周围脏器的关系，对肠系膜淋巴结结核有干酪样坏死特别是有脓肿形成者B超检查有一定提示作用。对肠系膜淋巴结结核引起结核性腹壁窦道者，B型超声检查能探测窦道的走行方向及病灶在腹腔内的位置及其周围情况，对外科手术有一定指导意义。对诊断不明、不能除外肿瘤的腹部肿块及其它有手术指征且不便行进一步检查者，手术探查仍不失为一种有效的确诊方法。

　　二、手术指征

　　单纯肠系膜淋巴结结核一般以内科抗结核治疗为主。外科以治疗因肠系膜淋巴结结核所致的并发症为主。当出现有因粘连引起急性或慢性肠梗阻不能缓解；形成腹腔巨大结核性脓肿不能控制；脓肿穿破肠壁致急性或慢性肠穿孔或肠瘘；引起消化道出血；脓肿穿破腹壁形成窦道经抗结核治疗不愈等需外科治疗。本组因上述并发症手术者11例。大部分因有腹部包块诊断不明，不能排除肿瘤或术前误诊为其它疾病而行剖腹术［3］。另外，我们体会对部分诊断明确的肠系膜淋巴结结核，当有肠系膜淋巴结结核病灶相互融合、形成较大的结核性脓肿或干酪样坏死时外科治疗合并抗结核治疗较单纯内科治疗效果好，且可防止因肠系膜淋巴结结核所致的各种并发症。本组59例中均因扪及腹部包块和因其它并发症而手术治疗。除6例仅行淋巴结活检明确诊断外均进行治疗性手术，效果较好，手术并发症少，无手术死亡。

　　三、手术治疗方法

　　我们体会，因其它原因手术术中发现肠系膜淋巴结结核以淋巴结肿大为主，而无大的结核性脓肿、坏死及并发症者，如不影响原手术治疗可不予处理，术后积极正规抗结核治疗。因肠结核手术治疗时发现有明显肠系膜淋巴结结核，可将有结核肠段连同所属引流区域的肠系膜淋巴结结核一并切除。因消化道出血手术时需切除结核侵蚀肠段；肠系膜淋巴结结核引起肠梗阻时的手术以解除梗阻为主，需作肠切除时应在健康肠段吻合，以免发生吻合口瘘。遇梗阻肠管严重粘连，包裹成团无法分离或切除者可行捷径手术，但因可致盲襻综合征，应慎重。无梗阻的肠粘连一般不主张进行广泛分离，以免损伤肠壁导致术后更严重的粘连、梗阻甚至肠瘘。若肠系膜淋巴结已形成较大的结核性脓肿或干酪样坏死时，一般抗结核治疗常因药物难以进入脓腔而治疗效果不佳或需较长治疗时间，因此对有较大结核性脓肿或干酪样坏死的淋巴结能切除时应予切除，不能切除者可在淋巴结表面无血管处开窗，用吸引器尽量吸尽脓液和坏死组织，腔内放置链霉素干粉。我们体会如此治疗可迅速控制结核中毒症状，改善患者的全身和局部状况，有利于进一步药物治疗。因肠系膜淋巴结结核引起的肠内、外瘘或窦道的外科治疗应在积极抗结核治疗和全身支持、全身和局部情况得到改善后进行，以免手术失败。

　　术中应尽量隔离正常肠管，尽可能减少结核性脓液和坏死物的污染，以防结核灶播散。手术结束时尽量沾、吸尽腹内渗出液，不冲洗腹腔，一般不放置引流物。无论采用何种手术方式，术后均应进一步抗结核治疗和全身支持，是减少术后并发症、彻底治愈疾病的关键。

　　有报告［5］对合并有腹膜结核者术中紫外线照射腹腔有治疗作用。切口处用牵开器牵开，将身体其它部位覆盖保护，用悬吊式紫外线杀菌灯距切口2m，一次性照射15分钟后关腹。近年研究证实，紫外线有增加和调整免疫功能，改善腹部血液循环，促进炎症和渗出液的吸收及加速病灶钙化的作用［6］。

　　参考文献

　　1　朱景德，万基兴.肠系膜淋巴结结核28例诊治分析.中国普通外科杂志,1994,3:296-297.

　　2　胡伟，王崇文.结核性腹膜炎误诊分析（附21例报告）.中华结核和呼吸杂志,1987,10:26-27.

　　3　张铁坚，吴天锡，王泽侯.34例肺结核合并急腹症外科治疗体会.中华结核和呼吸杂志,1987,10:封三.