展望静脉输注脂肪乳剂对成人呼吸窘迫综合征的影响

　　摘要脂肪乳剂中长链甘油三酯所含多价不饱和脂肪酸是多种生物活性物质（如前列腺素等）的前体它们在成人呼吸窘迫综合征（ARDS）发病中起着极为重要的功能。长链甘油三酯用于ARDS患者可出现一过性动脉血氧分压下降和肺内分流增加，故应慎重大量使用；中链甘油三酯不含生物活性物质前体，但有较高的生热功能，故宜慢速输注。理论上长链和中链甘油三酯混合输注或调整多价不饱和脂肪酸比例及使用方法，从而调控生物活性物质的产生，可对ARDS患者起一定的治疗功能。　　成人呼吸窘迫综合征脂肪乳剂长链甘油三酯中链甘油三酯生物活性物质EffecteofintravenousfatemulsionsonARDS　　AbstractPolyunsaturatedfattyacids（PUFA）inlognchaintriglycerides（LCT）serveasprecursorstotheeicosanoids.ItiseicosanoidsthatplaysanimportantroleinthepathogenesisofARDS.LCTcausetemporaryreductioninarterialoxygentensionandincteaseintrapulmonaryshuntinpatientswithARDS.SolargedoseofLCTshouldbeavoidedbeingusedinpatientswithARDS,Mediymchaintriglycerideswhichnotcontainingprecursorshavehigherthemogiceffect.Ahereforetheyshouldbeinfusedslowly.Theoretically,intravenousfatemulsionsmightbebenificialtopatientswithARDSbycombiningLCTwithMCTormodulatingthecontentofPUFAandinfusingmethods.　　KeywordsARDSFatemulsionLCTMCTEicosanoid　　成人呼吸窘迫综合征（ARDS）患者常伴有营养障碍，而营养缺乏可加重器官组织的损伤和功能失调，因此营养维持不容忽视。静脉输注脂肪乱剂提供能量和人体必需脂肪酸，近年来的探究表明，脂肪乳剂的代谢产物可能在ARDS发病过程中起着重要的功能，现综述脂肪乳剂的代谢对ARDS的影响。　　一、脂肪乳剂和生物活性物质的生成　　脂肪乳剂中和甘油三酯有长链甘油三酯和中链甘油三酯。LCT富含多价不饱和脂肪酸，包括亚油酸、亚麻酸、油酸和棕榈酸。MCT为6-14个碳原子的饱和脂肪酸，进入线粒体氧化利用，不依靠肉毒碱转运系统，代谢快有较高的生热效应，不易储存体内。　　亚油酸为人体必需脂肪酸，亚油酸和醋酸盐功能后转化为花生四烯酸，它们是一些生物活性物质（前列腺素，血栓素和白三烯）的前体。Hunt等[1探究证实静脉输注脂肪乳剂可提高血浆前列腺素的浓度。花生四烯酸通过环氧化酶途径可生成前列腺素，前列环素和血栓素A2等，而通过脂氧化酶途径生成白三烯和5-氢过氧化廿碳四烯酸。　　二、ARDS机制的现代概念　　ARDS是继发于创伤、烧伤、休克和感染等严重疾病的病程中，以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。其病理变化主要包括肺间质和肺泡水肿、出血，灶性肺不张，肺泡和细支气管内形成透明膜及肺毛细血管内皮细胞通透性增加，最终导致肺水肿和继发性的多种病理解剖和病理生理变化，现在认为中性粒细胞在肺中聚集，激活释放氧自由基、蛋白酶和脂质代谢产物，从而导致肺微血管膜和肺泡上皮损伤是ARDS肺水肿的主要发病机制[3。中性粒细胞在肺内聚集、激活的机制复杂，有许多体液因子参和，包括白三烯，羟花生四烯酸和血栓素A2等，以白三烯B4的功能最强。一般认为花生四烯酸的代谢产物白三烯、血栓素A2、前列腺素F2a，既可收缩肺小动脉引起的肺动脉高压，也能增加肺血管的通透性，而前列环素和前列腺素E1则有扩张血管和降低血压，降低血管通透性功能。　　另外，ARDS患者可因Ⅱ型肺泡上皮细胞的急性受损而致表面活性物质的减少，或因过度的通气或肺水肿等导致肺表面活性物质的过度消耗、稀释和破坏，从而使肺顺应性降低，导致肺不张，功能性分流增加，造成通气及换气功能障碍。　　网状内皮系统起着血液滤过程器的功能，它能清除体内有害物质，网状内皮系统功能的完整对机体的防御机制起着极为重要的功能。有报道肝网状内皮系统活动下降时，肺的吞噬活动增加，大量有毒物质被肺网状内皮系统细胞吞噬，损伤肺组织，也可能是肺功能衰竭的产生原因。　　三、脂肪乳剂对ARDS的影响　　ARDS患者常伴有营养障碍，其原因有摘要：①经胃肠摄入减少或禁食②导致呼吸衰竭的各种应激反应使全身代谢亢进，③如再并发循环衰竭加重组织缺氧。因此及时补充能量非常必要。脂肪乳剂可提供大量能量和人体必需脂肪酸，有重要的生理学和药理学意义。　　1.脂肪乳剂和肺顺应性摘要：肺表面活性物质的主要组成是卵磷脂（一种饱和磷脂酰胆碱），动物实验表明摘要：输入脂肪乳剂可提高肺表面活性物质和肺组织中饱和卵磷脂的含量[20。有人将脂肪酸和兔肺Ⅱ型上皮细胞混合培养，发现外源性脂肪可提高细胞内饱和脂肪酸的含量，从而促进肺饱细胞合成卵磷脂[4。也曾有人试图通过羊膜腔内注射Intralipid来促使早产儿肺成熟，这一方法有待于进一步临床验证[5。因此对于表面活性物质减少引起的急性呼吸衰竭患者，静脉输注脂肪乳剂可能增加肺表面活性物质含量，从而提高肺顺应性，起一定的治疗功能[2，这一假设有待于进一步临床验证。　　2.LCT和肺功能和肺血流动力学摘要：许多探究表明LCT的输注可引起不同程度的暂时性肺功能不良（主要包括动脉血氧分压下降、肺内分流增加和肺换气功能障碍等[8-14），停止输注后肺功能改变可逐渐恢复至输注前状态。早期学者把此归因于LCT引起的一过性高脂血症，进一步探究发现输注LCT过程出现肺异常的同时，不伴有血脂的升高，而这些变化可被消炎痛所阻断。因此有学者认为[8，9前列腺素的产生导致肺通气血流比例失衡是肺功能变化的原因，已有实验证实输注LCT可引起血浆前列腺素浓度的升高。然而Mckeen[6等发现，给羊输注10%intralipid引起平均肺动脉压升高可被环氧化酶阻断。他们认为缩血管效应的前列腺素代谢产物是引起肺动脉压、肺微血管压力升高和动脉血氧分压下降的原因。但Hagman[9报道给肺损伤家兔输注10%Intralipid时引起舒血管效应前列腺素（如前列腺素E2和前列腺环素）的产生，而导致肺低氧性血管收缩效应没有被阻断，从而相应地增加了肺内分流。也有学者[13认为肺功能变化是由于脂肪乳剂引起肺毛细血管阻塞[10和网状内皮系统内脂质的沉积，有学者[21，22观察到输注脂肪乳剂后引起新新生儿肺内脂质的沉积。Sceie[2等认为脂肪乳剂的输注浓度、速度、时间和脂肪酸化学结构是脂肪代谢的决定因素，慢速输注导致净扩血管效应和抗炎效应的前列腺素（如前列环素）过多、过快输注则净增缩血管效应和炎性的前列腺素（如血栓素）。Mathru等在给ARDS患者输注intralipid时验证了这一假设，认为慢输（20%Intralipid500ml，10小时）引起肺分流增加是由于血管效应，而快输（20%intralipidml500ml,5小时）引起平均肺动脉压上升是由于缩血管效应但没有验证这些变化和前列腺素之间的关系。　　LCT应用于ARDS患者，同样观察到一过性平均肺动脉压升高，肺内分流增加及换气障碍，在伴有败血症病人中这些变化更大，故不少学者认为[2，11-14LCT应慎重用于ARDS患者，如需应用则在输注过程中应监测血氧分压的变化，且应以较慢的速度输注，以减少不良反应。　　3.MCT和肺功能和肺血流动力学摘要：近年来探究表明[15，给败血症患者输注MCT极少引起肺功能和肺血流动力学变化，原因是减少了前列腺素的合成，因而也从另一角度说明肺功能的变化是由于前列腺素的产生而引起的。但MCT有较高的生热效应，在输注过程中机体的耗量和二氧化碳产量上升，因此短期快速输入MCT对肺功能储备低者有害[16。　　4.脂肪乳剂和网状内皮系统功能摘要：有报道[18LCTR的输注可影响网状内皮系统的功能，非凡在快速输注时[19。原因是过多的脂肪摄入超过了代谢利用率，因此当慢速输注LCT或LCT/MCT（25%摘要：75%）混合制剂时，网状内皮系统功能可无抑制[17。MCT对ARDS病人的平安性有待于进一步证实。参考文献HuntCE,etalLiposyninfusionincreasesplasmapeostaglandinconcentyration.PediatrPulmonl,1986,2摘要:154.SkeieB,AskanaziJ,etal.Intrabenousfatemulsionsandlungfunction;Atebiew.CritCareMed,1988,16摘要:183.BemardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.ReportoftheamericanEuropeanconxensusconferenceonARDS摘要:definitions,,echanis,relebantoutvomesandclinicaltrialcorrdination.IntrensibeCaremed,1994,20摘要:225.AeberhardEE,BarrettCT,etal.StimulationofphodphatidylcholinesynthesisbyfattyacidsinfetalrabbittypeⅡpneumocytes.Boovhim,BiochimbiophyActa,1985,876摘要:6.DudenhausenJW.Altemativestotheantenatalglucocortocoidrteatmentforthepreventionofrespiratorydistresssyndyome.JpetinatMed,1987,15摘要:453.MckeenCR,BrighamKL,BowersRE,eral.Pulmonaryvasculareffectsoffatemusioninfusioninunanesthetizedsheep.JClininvest,1978,1291.Greene,etal.Relationshipbetweenintralipidinducedhyperlipemiaandpulmonaryfunction.AmJClinNutr,1976,29摘要:127.IneoodRJ,GoraP,HuntCE.IntralipidinhibnitionofIntralipidinducedlungdysfunction.ProstagMed,1981,6摘要:503.HagemanJR,MocullochK,GoraP,etal.Intralipidalterationsinpulmonaryprostaglsandinma=etabolismandgasexchange.CritcareMed,1984,11摘要:794.VenusB,PatelCB,MatheuM,etal.Pulmonaryeffectsofilipidinfusiominpatentswithacuterespiratoryfailure.CritCaremed,1984,12摘要:293.VenusB,PeagerR,PatelCB,etal.catdiopulmonayteffeetsofIntralipidinfusionincriticallyillpatienrs,CRITcAREmED,1988,16摘要:587.VenusB,SmithRA,PatelC,etal.Hemodynamicandgasexchangealteration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