尺骨鹰嘴骨折58例治疗体会 2009年第7卷第6期 | 39康复网 | 医源世界

【摘要】目的总结尺骨鹰嘴骨折的治疗体会，探讨最佳手术方法

【关键词】尺骨鹰嘴骨折；骨折内固定；克氏针张力带；尺骨鹰嘴钢板

尺骨鹰嘴骨折是上肢损伤中常见的骨折，约占肘部骨折的8%，约占全身骨折的1.17%，

1资料与方法

1.1

1.2手术方法采用臂丛麻醉或全麻，俯卧位、上肢外展位，或仰卧位、上至置于胸前，或侧卧位，患肢上止血带。术野常规消毒，铺巾。（1）用肘后侧切口，以骨折处为中心纵行切口，切开皮肤、皮下组织，一般切口长6~10cm。术中根据骨折线长短沿尺骨嵴做相应延长。开放者因伤口为横行，两端纵行延长成“S”形。在皮下可见移位的骨折端和其浅面撕裂的筋膜，纵行切开筋膜、骨膜以暴露骨折远端。（2）复位：先把肘关节屈曲，分开骨折端，显露并探查肘关节腔。清除关节腔内的积血、骨屑以及常夹入骨折端间的筋膜，然后伸直肘关节，用巾钳夹住近端骨折块向下牵拉，即可复位，并用巾钳保持复位。尺骨鹰嘴内外侧骨折片所附软组织尽量少剥离，注意不要损伤尺神经，必要时暴露尺神经加以保护。（3）内固定：克氏针张力带钢丝内固定术：在距骨折线远端2.0~2.5cm处尺骨嵴皮质下0.5cm用直径2mm克氏针横行钻一小孔，再自尺骨鹰嘴近端，中前1/3处平行钻入两枚直径2.5mm克氏针达对侧皮质骨，注意克氏针不能进入关节腔，紧贴尺骨半月切迹关节面，术中C臂机透示下指导克氏针穿针。用直径1mm细钢丝穿过骨折远端小孔，然后“8”字绕过克氏针的露出端，在鹰嘴部打结，最后将露出的针尾折弯并贴近鹰嘴骨后侧骨皮质。（4）解剖钢板内固定术：切开皮下组织后需向两侧剥离骨膜，纵行切开部分肱三头肌腱在鹰嘴的附着处，向两侧剥离，利于放置钢板。暴露骨折端，清理关节腔血肿和碎骨快，用点状复位钳直视下复位骨折，并用克氏针临时固定。如有难以复位碎块，用可吸收线或丝线做暂时固定。透视下确定骨折复位良好，选择长度合适的尺骨鹰嘴解剖钢板放置于尺骨鹰嘴后方，位于尺骨嵴上，鹰嘴部用松质骨螺钉固定，尺骨干用皮质骨螺钉固定。骨缺损较大多取自体髂骨松质骨植骨。对伴有尺骨冠状突骨折者，术中调整螺钉位置将其固定。伴有桡骨小头骨折者，给予螺钉固定。如桡骨小头骨折粉碎性无法复位固定行桡骨小头切除术。（5）术中屈伸肘关节并旋转前臂，确认骨折稳定，关节活动达正常范围。切口放置皮片引流，逐层缝合切口。48h后拔除皮片。

1.3术后处理常规使用抗生素3~5天，术后3天内制动并抬高患肢以利肢体消肿。3天后即可行肘关节被动功能锻炼，以连续被纳运动（CPM）机器辅助锻炼。术后1~2周开始主动功能锻炼（主动锻炼屈伸肘关节为主）。对于粉碎性较重的骨折，应根据内固定的稳定情况，石膏托保护固定2~3周，之后在医生指导下进行循序渐进的肘关节功能康复锻炼。切口均一期愈合。本组所有骨折均愈合。

本组病例55例获得随访，随访时间6~13个月，按照Broberg和Morrey评分标准，评定临床手术效果，从主观症状、临床体征、关节稳定性等进行评分，本组优37例（占67.2%；肘关节屈伸活动正常，前臂旋转功能正常，无疼痛），良13例（占23.6%；肘关节屈伸活动较健侧减少20°以内，前臂旋转功能受限不明显，无疼痛），可3例（占5.5%；肘关节屈伸活动保留45°，前臂旋转功能保留50%，微痛），差2例（占3.6%；肘关节屈伸活动和旋转功能度受限，经常疼痛），优良率90.8%。

肘关节解剖和生物力学特点是尺骨鹰嘴骨折内固定术的理论基础，尺骨上端由鹰嘴、冠状突和两者共同构成的半月切迹构成，尺骨鹰嘴外形像鹰嘴，在鹰嘴尖稍下段的后缘变窄，呈三角形，有骨膜和肱三头肌腱附着，前面冠状突有肱肌附着，因此尺骨鹰嘴背侧为张力侧。肘关节包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，其中肱尺关节是肘关节的主要部分，起屈伸肘关节作用，而尺骨鹰嘴在肘关节屈伸活动中起到支点和传递肱三头肌肌力的作用，还维持肘关节的稳定。在肱尺关节屈伸过程中，屈曲60°时尺骨半月切迹于肱骨滑车之间完全吻合。尺骨鹰嘴骨折损伤包括间接暴力和直接暴力损伤。间接暴力如跌倒手掌撑地肘关节屈曲状，肱三头肌猛力收缩致肱三头肌腱附着点发生撕脱，骨折近端被牵拉而向上移位。骨折为小骨片，横行或斜行。直接暴力主要是摔倒时肘关节伸直着地或肘后部受直接冲击，多发生尺骨鹰嘴的横断或粉碎性骨折。肘后部着力肱骨下端直接撞击半月切迹，加之肱三头肌的反向牵拉力，可导致尺骨鹰嘴骨折分离。

术前充分了解骨折程度是减少手术后并发症的重要环节。肘部X线正侧位一般可确诊尺骨鹰嘴骨折，但需注意以下几

根据骨折分型合理选择治疗方法及内固定物是十分必要的。目前临床上应用比较广泛的是Colton分类，它简单实用，反映骨折的移位程度和骨折形态。（1）Ⅰ型：骨折无移位，稳定性好。屈肘90°，固定1~2周，以减轻疼痛和肿胀，然后进行轻柔的主动屈伸活动，定期拍X线片，以检查骨折是否移位。（2）Ⅱ型：骨折有移位，骨折端分离在3mm以上，且无对抗重力的伸肘活动。①撕脱骨折：鹰嘴骨折有一小的横行骨折块与鹰嘴分开，骨折线多为横行，老年人多见，多在接近肱三头肌腱止点处发生。还有一种好发于青壮年，骨折块甚小，仅为肱三头肌肌腱止点处一小骨片，骨折不进入关节，因骨折片太小而常被忽视。如不及时处理最终可影响伸肘装置功能的发挥，首选张力带固定，亦可经行切除术，将肱三头肌腱重新附丽，主要根据患者的年龄等具体情况来决定。②横行骨折：移位或无移位的横断骨折应用克氏针张力带固定，粉碎的横断骨折应行钢板固定，必要时结合克氏针张力带固定。对于粉碎性骨折，单纯钢板固定有时小骨片无法坚强固定，单纯张力带克氏针固定应骨折粉碎可导致鹰嘴变短，活动轨迹异常，关节面变窄，造成关节撞击，活动受限。有骨缺损明显者，应经行一期植骨，以防止关节塌陷和鹰嘴变形。③斜行骨折：骨折线走形呈斜行，自接近于半月切迹的最低处开始，斜向背侧和近端，可以是一个简单的斜行骨折，也可以是矢状面骨折或关节面压缩骨折所导致地粉碎骨折的一部分。用拉力螺钉加钢板固定最理想，有时可用拉力螺钉加张力带固定，一般应用重建钢板。1/3管型钢板易失败。钢板不要直接放置在尺骨背侧，否则伤口易出现问题，可沿尺骨外侧缘放置。若骨折粉碎者不宜用张力带，最好用钢板固定并行植骨术。④粉碎骨折：可合并肱骨远端、前臂及桡骨头骨折，多为直接外力所致。有时合并软组织开放伤。多行克氏针张力带加钢板固定，有骨缺损者应一期植骨。开放骨折，内固定并不是禁忌，但需要先彻底清创。若对鹰嘴的软组织覆盖有问题，应用局部皮瓣或游离组织转移，有时可延期内固定术。⑤骨折-脱位（合并肘关节脱位的骨折）：在冠状面或接近冠状突部位发生鹰嘴骨折，通过骨折端和肱桡关节的平面产生不稳定，使得尺骨近端和桡骨头一起向前脱位，常继发于严重创伤。骨与软组织损伤严重，应切开复位内固定，可用钢板加张力带固定，行骨折的一期切除应慎重，否则易致肘关节不稳定。

蒋协远等［2］认为对于移位的鹰嘴骨折的治疗目的是：（1）维持肘关节的伸肘力量；（2）避免关节面不平滑；（3）恢复关节面的稳定性；（4）防止肘关节僵硬。要达到上述目的，最重要的是选择何种形式的内固定，以利于患者在术后尽快地获得理想的功能复位。

Holchkiss［3］，认为张力带固定应具备三个条件：（1）内固定物承受张力；（2）骨折处承受张力；（3）对侧皮质有完整的支撑；张力带的作用原理在于对抗肱二头肌、肱三头肌和肱肌在肘关节屈伸过程中产生的张力，并在肘关节屈伸时可将其张应力转变为压缩力，从而增加骨折固定的稳定性，并可在骨折的前缘防止间隙出现［4］，以促进骨折愈合。对于单纯性尺骨鹰嘴骨折克氏针张力带固定手术操作简单，费用经济，能获得较满意效果。一般不主张克氏针做髓内固定，而是克氏针穿过对侧骨皮质增加固定的稳定性，术后不用石膏外固定，能早期功能锻炼，也能减少克氏针滑出皮下的机会。

Holchkiss［3］认为，尺骨鹰嘴或尺骨近端粉碎性骨折多选择钢板固定。一般选用尺骨鹰嘴解剖型钢板，在形态上符合尺骨鹰嘴部特需的解剖结构，在临床使用过程中也达到了预期的治疗效果。其优点：（1）内固定物足够坚强，抗弯，抗扭，耐腐蚀和耐疲劳，可早期活动肘关节，有利于功能恢复，防止因固定时间较长发生关节僵硬和肌萎缩；（2）钛合金钢板质地轻，强度硬，有良好的组织相容性，不影响患者进行核磁共振检查和治疗；（3）钢板鹰嘴端有适当的角度，即可持续加压骨折端，解剖复位好，又能拮抗各种方向上的分离移位趋势，加上肌肉收缩产生动力性加压作用，可促进骨折愈合；（4）钢板提供了骨折复位后的支架，骨缺损者可在间隙中植骨促进骨愈合。Swortm等［5］提出对合并有尺骨冠状突骨折者，可通过钢板的拉力螺钉固定冠状突，整体复位，坚强固定。缺点是：（1）钢板至于尺骨背侧皮下，该处皮下脂肪少，部分患者存在皮下疼痛；如果将钢板和螺钉置于鹰嘴的内侧面或外侧面，可避免钢板置于较少皮下组织，使金属物突出问题减少，但是，

尺骨鹰嘴切除术只有在现有的内固定物均难以实施的情况下同时无尺骨和桡骨头脱位，以及无前方软组织撕裂者才采取的治疗手段，肘关节的解剖结构遭破坏对肘关节功能的恢复造成障碍。将肱三头肌腱用不可吸收线重新附丽于远骨折端，术后可早期活动。重要的是要保持侧副韧带，特别是内侧副韧带的完整，以保证肘关节稳定。有条件者做肘关节置换术。