颈椎小关节脱位与闭合性椎动脉损伤的相关性研究

摘要：［目的］探讨颈椎小关节脱位与闭合性椎动脉损伤的相关性。［方法］本组319例颈椎创伤患者，颈椎骨折261例；小关节脱位46例，其中单侧小关节脱位22例，双侧小关节脱位24例；无放射影像异常的脊髓损伤12例。所有患者接受了颈椎MRI和椎动脉2DTOFMRA的前瞻性检查。动物实验建立犬颈椎小关节脱位的撞击模型，撞击后摄颈椎X线片，24~36h后行椎动脉2DTOFMRA检查。［结果］临床319例颈椎创伤患者，52例继发有椎动脉损伤，单侧51例，双侧1例。发现有椎动脉损伤的患者中，34例A型101例，B型23例，C型62例，D型79例，E型54例。患者入院后即行颅骨牵引或颈围制动，然后行颈椎MRI和椎动脉MRA检查，采用2DTOF成像方法进行数据采集。2DTOFMRA椎动脉损伤的诊断标准为当椎动脉在MRA预期位置完全无血流成像；T2横断面上椎动脉内有高信号影像。

21颈椎小关节脱位模型的建立

健康成年犬26只，体重12～15kg，随机分为3组，全麻下先行手术预处理。A组6只，切断犬C5、6棘上韧带和棘间韧带；B组10只，切断犬C5、6棘上韧带、棘间韧带、小关节突的关节囊及黄韧带；C组：10只，在B组基础上切断C5、6前纵韧带。术后将动物侧卧固定于BIM-II型撞击机平台上，通过2次撞击锤施以屈曲暴力撞击。2次锤质量15kg，撞击直径5cm，撞击点正对犬后部C4、5平面，撞击速度为28m／s。

22X线片检查

撞击后即摄颈椎正侧位X线片，观察有无小关节脱位发生。

23椎动脉MRA检查

26只犬伤后24~36h行椎动脉MRA检查，采用美国GE公司05T超导型MR扫描仪，使用颈部表面线圈，扫描范围包括颈椎全部长度，2DTOF成像进行数据采集。

本组319例，52例继发有椎动脉损伤，其中单侧椎动脉损伤51例，左侧22例，右侧29例；双侧椎动脉阻塞1例。52例伴有椎动脉损伤的患者中，双侧小关节突脱位19例，单侧小关节脱位15例，骨折16例，无放射影像异常的脊髓损伤2例。51单侧椎动脉损伤患者神志清楚，7例有轻度头晕、嗜睡，1例双侧椎动脉损伤患者伤后出现神志淡漠、反应迟钝，1周后死亡。

321X线片检查

A组6只均未发生小关节脱位；B组5只发生小关节脱位，其中双侧3例，单侧2例，均为左侧；C组9只发生小关节脱位，均为单侧，左侧4例，右侧5例。26只犬中，共有14只犬在屈曲撞击暴力作用下形成小关节脱位。

26只犬撞击后均接受了椎动脉MRA检查。A组6只无小关节脱位犬椎动脉成像均正常；B组5只无小关节脱位犬未发现椎动脉损伤，5只有小关节脱位犬中2只MRA检查阳性，均为单侧椎动脉闭塞；C组1只无小关节脱位犬MRA显示双侧椎动脉成像正常，9只有小关节脱位犬中，6只发现单侧椎动脉闭塞。

表126只犬颈椎小关节脱位与椎动脉损伤的相关性比较4讨论

近年来，一些前瞻性文献道颈椎创伤继发椎动脉损伤的发生率为19～75％，发生率差异如此大的主要原因在于患者伤情不同，致伤暴力因素有异［1~4］。多数学者认为，闭合性颈椎创伤并发椎动脉损伤最常见的机制是由于椎动脉受到过度的牵拉，使血管内膜和中膜破裂，继之附壁血栓形成，血凝块不断扩大最终形成完全性闭塞［5，6］。

Johnson等［7］通过新鲜尸体标本的研究指出，颅外段椎动脉纵向抗牵拉作用远不如横向抗牵拉作用，一旦椎动脉纵向牵拉长度超过其本身的16～20％时，椎动脉就轻易断裂。同时，颅外段椎动脉的纵向抗牵张能力亦明显低于颅内段椎动脉。Louw等道闭合性椎动脉损伤可发生在锁骨下动脉发出后的起始部或小关节脱位平面以下，这从另一侧面表明椎动脉损伤正是由于过度牵伸机制造成。在致伤因子作用下造成远离骨性损伤平面的椎动脉内膜被牵张撕裂，进而导致栓塞形成。

近年来，人们也在不断探讨颈椎各种暴力损伤类型与椎动脉损伤的关联。最初认为，椎动脉损伤是由于颈椎的伴或不伴有旋转和侧屈的过伸损伤造成。但后来，人们注重到颈椎小关节脱位继发椎动脉损伤的发生率很高。Louw等道双侧颈椎小关节脱位的患者，9例72-74.

［2］VaccaroAR，KleinGR，FlandersAE，etalLongtermevaluationofvertebralarteryinjuriesfollowingcervicalspinetraumausingmagneticresonanceangiography［J］.Spine，1998，23：789-795

［3］GiacobettiFB，VaccroAR，BosGiacotettiNA，etalVertebralarteryocclusionassociatedwithcervicalspinetrauma［J］.Spine，1997，22：188-192

［4］WellerSJ，RossitchEJr，MalekAMDetectionofvertebralarteryinjuryaftercervicalspinetraumausingmagneticresonanceangiography［J］.Spine，1999，46：660-666