单纯性肥胖

单纯肥胖症Simpleobesity王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪过多积聚而造成的疾病，体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20%即可称为肥胖。小儿时期的肥胖可成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病等的先驱症，故应及早预防。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》（一）单纯肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多而造成的疾病，使体重超过同年龄、同性别、同身高小儿正常标准的20%即可称为肥胖。发生率约为3%～5%，可发生于任何年龄，最常见年龄为1岁以内、5～8岁及青春期。引起肥胖的原因有：遗传因素、胎内营养过剩、摄入营养过多、活动过少。体重超重包括两个方面：一为机体脂肪含量增多；二为肌肉含量增多或骨架较大。（二）继发性肥胖不属于单纯肥胖症，继发性肥胖是由某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的。药物引起的肥胖也不属于单纯肥胖症，如长期服用糖皮质激素引起的肥胖。由于肥胖病患儿约1/3进入成人肥胖症，并与冠心病、高血压、糖尿病等疾病有关，治疗十分困难，故应及早预防。杨锡强：《儿科学・第六版》单纯性肥胖占肥胖的95%～97%，不伴有明显的内分泌和代谢性疾病。（一）能量摄入过多：摄入的营养超过机体代谢需要，多余的能量便转化为脂肪贮存体内、导致肥胖。（二）活动量过少：活动过少和缺乏适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素，即使摄食不多，也可引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动，形成恶性循环。（三）遗传因素：肥胖有高度的遗传性，目前认为肥胖的家族性与多基因遗传有关。肥胖双亲的后代发生肥胖者高达70%～80%；双亲之一肥胖者，后代肥胖发生率约为40%～50%；双亲正常的后代发生肥胖者仅10%～14%。（四）其他：如进食过快，或饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食；精神创伤（如亲人病故或学习成绩低下）以及心理异常等因素亦可致儿童过量进食。杨锡强：《儿科学・第六版》引起肥胖的原因为脂肪细胞数目增多或体积增大。人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前3个月、生后第一年和11～13岁三个阶段，若肥胖发生在这三个时期，即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖，治疗较困难且易复发；而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常，治疗较易奏效。肥胖患儿可有下列代谢及内分泌改变。（一）体温调节与能量代谢：肥胖儿对外界体温的变化反应较不敏感，用于产热的能量消耗较正常儿少，使肥胖儿有低体温倾向。（二）脂类代谢：肥胖儿常伴有血浆甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白（VU）L）及游离脂肪酸增加，但高密度脂蛋白（HDL）减少。故以后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。（三）蛋白质代谢：肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。（四）内分泌变化：内分泌变化在肥胖小儿较常见。1．甲状腺功能的变化：总T4、游离T4、总T3、游离T3、反T3、蛋白结合碘、吸131碘率等均正常，下丘脑-垂体-甲状腺轴也正常，但发现T3受体减少，被认为是产热减少的原因。2．甲状旁腺激素及维生素D代谢：肥胖儿血清PTH水平升高，25-（OH）D3及24，25-（OH）2D3水平也增高，可能与肥胖的骨质病变有关。3．生长激素水平的变化：肥胖儿血浆生长激素减少；睡眠时生长激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌反应迟钝。但肥胖儿IGF1分泌正常，胰岛素分泌增加，对生长激素的减少起到了代偿作用，故患儿无明显生长发育障碍。4．性激素的变化：女性肥胖患者雌激素水平增高，可有月经不调和不孕；男性患者因体内脂肪将雄激素芳香化转变为雌激素，雌激素水平增高，可有轻度性功能低下、阳痿，但不影响睾丸发育和精子形成。5．糖皮质激素：肥胖患儿尿17羟类固醇、17酮类固醇及皮质醇均可增加，但血浆皮质醇正常或轻度增加，昼夜规律存在。6．胰岛素与糖代谢的变化：肥胖者有高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗，致糖代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》（一）肥胖儿大多为单纯性肥胖，除体重超常外，一般食欲特佳，食量大，婴幼儿食淀粉类及油脂食品多，较大儿童食肉类与谷类食品多；水果、蔬菜进食较少。过食、少动与肥胖成为恶性循环。明显时胖儿童可有疲乏感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者可因脂肪过度堆积限制胸廓及膈肌运动，致肺通气量不足、呼吸浅快、肺泡换气减少，引起低氧血症、红细胞增多、紫绀、心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称Pickwickian综合征。（二）体格检查可见单纯肥胖儿童体脂增多，但分布均匀。腹部膨隆下垂。严重肥胖者可有胸腹、臀部、大腿脂肪过多，皮肤出现白纹或紫纹。少数可有扁平足及膝外翻。智力与性发育一般正常。（三）心理行为障碍，自卑、畏缩。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》临床分度如下：（一）超重：体重大于参照人群（同年龄、同性别、同身高人群）体重的10%～19%。（二）轻度肥胖：体重大于参照人群体重的20%～39%。（三）中度肥胖：体重大于参照人群体重的40%～49%。（四）重度肥胖：体重大于参照人群体重的50%。杨锡强：《儿科学・第六版》（一）肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5～6岁和青春期。患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，故肺泡换气量减少，造成低氧血症、气急、紫绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征（或Pickwickiansyndrome）。（二）体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂，严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。男性肥胖儿因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。（三）肥胖小儿性发育常较早，故最终身高常略低于正常小儿。由于怕被别人讥笑而不愿与其他小儿交往，故常有心理上的障碍，如自卑、胆怯、孤独等。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》肥胖儿常有高胰岛素血症、糖耐量减弱、高血脂、高血压、肺功能下降，严重者可致Pickwickian综合征。体重负荷过大可致膝外翻、股骨头损害。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》（一）常有高胰岛素血症。（二）血甘油三酯、胆固醇增高，严重者β脂蛋白也增高。（三）血生长激素水平减低，生长激素刺激试验峰值比正常儿低。杨锡强：《儿科学・第六版》肥胖儿甘油三酯、胆固醇大多增高，严重患者血清白蛋白也增高；常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低。肝脏超声波检查常有脂肪肝。高世明：《现代医院诊疗常规》标准尚未完全统一，较常用的标准是体重超过按身高计算的平均体重20%以上（体重/身高>标准值120%）；也有以超过体重标准的第90百分位为标准。患儿常表现为均匀性肥胖、多食、少动，智力和性发育正常。血脂和胰岛素可增高，余无其他血生化异常，并可排除继发性肥胖者，即可诊断。其可分为3度；体重/身高>标准值的120%-130%为轻度；>130%-150%为中度；>150%为重度。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》诊断依据（2000年中华儿科学会儿童保健学组制订）：（一）体重大于参照人群（同年龄、同性别、同身高人群）体重的20%。（二）有过度营养、运动不足、行为偏差的特征。（三）除外某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或药物引起的肥胖。（四）脂肪分布均匀，以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显。凡具有上述4项者可诊断单纯肥胖症。杨锡强：《儿科学・第六版》小儿体重为同性别、同身高参照人群均值10%～19%者为超重；超过20%以上者便可诊断为肥胖症；20%～29%者为轻度肥胖；30%～49%者为中度肥胖；超过50%者为重度肥胖。体重指数（bodymassindex，BMI）是评价肥胖的另一种指标。BMI是指体重（kg）/身长的平方（M2），小儿BMI随年龄性别而有差异，评价时可查阅图表，如BMI值在P85-P95为超重，超过P95为肥胖。须与可引起继发性肥胖的疾病鉴别。杨锡强：《儿科学・第六版》（一）伴肥胖的遗传性疾病：1．Prader-Willi综合征：呈周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良。本病可能与位于15q12的SNRPN基因缺陷有关。2．Laurence-Moon-Biedl综合征：周围型肥胖、智能轻度低下、视网膜色素沉着、多指趾、性功能减低。3．Alstrom综合征：中央型肥胖，视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。（二）伴肥胖的内分泌疾病：1．肥胖生殖无能症（Frohlichsyndrome）：本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。2．其他内分泌疾病：如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均各有其特点，故不难鉴别。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》单纯性肥胖治疗：目的是使皮脂减少，体重减轻。以运动治疗为主，配合饮食指导和心理疗法，此方案是目前治疗小儿单纯性肥胖病的最佳选择。1．运动治疗：（1）运动强度：为每个减肥儿童（学龄儿童）最大氧消耗的50%或最大心率的65%。（2）运动频率：为每日1小时，每周5日。（3）运动时限：24周为1疗程，每日下午3时以后开始运动。（4）运动方式：以长跑为主，同时配合球类、跳绳、慢游泳等。完成以上运动处方，可每日平均消耗热量1255-1464kJ（300-350kcal）。2．饮食指导：在保证小儿基本热量与营养素需要，能保持正常生长发育的原则下，减少热量供给。当体重下降到不超过该年龄正常体重10%左右时，即不需严格限制食物。在限制热量摄入时，以减低脂肪为主，其次是碳水化合物，不要减少蛋白质、维生素和矿物质的含量，以保证小儿生长发育的需要。改变不良饮食习惯，合理分配摄入热量，全部食物分为3餐及2-3次点心，早餐占总量的1/3，晚餐不宜过量。饮食量应逐渐减少，使患儿易于接受。3．心理治疗：肥胖儿应定期门诊观察，不断鼓励和提高他们坚持控制食量及运动锻炼的兴趣。一旦体重减轻，患儿精神状况便随之好转。4．药物治疗：很少用于儿童。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）饮食治疗：主要是限制热量摄入，轻度肥胖以维持体重不增长为宜；中度、重度肥胖要使体重逐步下降。热量的摄入要比平时减少30%-40%。重点减少脂肪和糖的摄入，多食体积大、产热少的瓜果、蔬菜类，少食甜食、巧克力。（二）增加运动。（三）药物治疗：成人应用的减低食欲，增加大便次数的减肥药，多有一定的副作用，小儿不适用。脂肪组织产生的激素Leptin治疗肥胖可能是一种新的、较有前途的药物。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》（一）一般治疗：原则是控制能量摄入和增加能量消耗。1．控制饮食、限制热量：少吃饭多吃菜，不吃零食，尽量避免食含热量高的食物，在控制饮食过程中要避免孩子自取食物。2．增加运动：体格锻炼应有规律，应提供能量消耗大又容易锻炼的运动项目，如游泳、散步、打太极拳、做操、踢球等。运动可使胰岛素和甘油三酯水平下降，促使肌肉的发育，保持体力。3．加强宣教：纠正越胖越健康的错误传统观念。在孕妇怀孕后期开始预防，要适当控制饮食，防止胎儿体重增加过度。4．强调母乳喂养：减少添加高糖、高脂肪的辅食，饮食量要适度。6～8个月的婴儿若已有肥胖，应限制奶量，减少精制米面食品，以控制摄入过多的能量。人工喂养儿在3个月内避免喂固体食物。5．养成良好的饮食习惯：不偏爱高糖、高脂肪的食物；避免长时间看电视、玩游戏机等静坐活动。定期进行体重监测。6．药物：减肥药物易于产生药物依赖，在儿童多不应用。（二）基本治疗（2000年中华儿科学会儿童保健学组制订）：1．饮食调整方案（informalintakemodification）：应提供低热量饮食，多吃含纤维素的非精细加工食品，如多食热量少、体积大的蔬菜如芹菜、笋、萝卜等，以及低糖水果柑橘、草莓等。少吃或不吃高热量、高脂肪、体积小的食品，如油炸食品、软饮料、西式快餐、甜食、奶油制品等。食物切小块，减慢进食速度，吃饭时间不宜过长，吃饭时分散对食物的注意力。以高蛋白质（30%～50%）、低脂肪（20%～25%）、低碳水化合物（40%～45%）为主食，充分供应蛋白质、维生素、矿物质和微量元素。具体食谱根据个人经济状况、口味、习俗、习惯制订。摄入的能量应低于身体总消耗的能量，对中、重度肥胖应限制每日摄入热量。每日摄入热量在5岁以下儿童为2512.08～3349.44J（1cal=4.1868J），5岁以上儿童为3349.44～5024.16J，青春期为6280.2～8374.6J。控制体重显效后，进入维持期热量供应。2．运动处方：（1）设计原则：安全，有趣味性，价格便宜，易于长期坚持，能有效减少脂肪。（2）设计要素：可移动体重的运动及柔韧性运动，在运动中距离比速度更重要。（3）运动形式：有氧运动，有氧运动与无氧运动交替，技巧运动。（4）处方制订：测试个人有氧能力。将峰强度控制在以代谢当量为单位的90%，平均强度为其60%～70%。寻得安全的界值点。将减脂的任务均匀分配到3个月之内。（5）处方内容：①运动强度以平均强度为主，一般为最大氧消耗的50%，约为最大心率的60%～65%。②运动频率为每周3～5次。③运动时间为每次1～2小时。④运动期限以3个月为一个阶段，1年为一个周期。（6）训练方案：准备活动（热身运动）→训练活动→小休息→训练活动→小休息→恢复运动（冷身运动）。身体不适或受伤时应立即停止运动。应学会自我保护技术。3．行为矫正方案：（1）行为分析：与患儿访谈，与家长、教师座谈和观察分析基线行为，找出主要危险因素。（2）制订方案：根据主要危险因素确定行为矫正的靶行为，设立中介行为。制订行为矫正的速度、奖励/惩罚、正/负诱导等内容。（3）患儿记录行为日记：内容包括对刺激/刺激控制的第一反应，对行为矫正过程的体验、困难、体会和经验。（三）心理治疗：过度肥胖儿童多伴有心理障碍，应定期做心理治疗并鼓励其坚持控制食量及坚持运动锻炼。杨锡强：《儿科学・第六版》肥胖症的治疗原则是减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，体重逐步下降。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，药物或外科手术治疗均不宜用于小儿。（一）饮食疗法：1．鉴于小儿正处于生长发育阶段以及肥胖治疗的长期性，故多推荐低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食谱。低脂饮食可迫使机体消耗自身的脂肪储备，但也会使蛋白质分解，故需同时供应优质蛋白质。碳水化合物分解成葡萄糖后会强烈刺激胰岛素分泌，从而促进脂肪合成，故必须适量限制。食物的体积在一定程度上会使患儿产生饱腹感，故应鼓励其多吃体积大而热能低的蔬菜类食品，其纤维还可减少糖类的吸收和胰岛素的分泌，并能阻止胆盐的肠肝循环，促进胆固醇排泄，且有一定的通便作用。萝卜、胡萝卜、青菜、黄瓜、番茄、莴苣、苹果、柑橘、竹笋等均可选择。2．良好的饮食习惯对减肥具有重要作用，如避免晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，少吃多餐，细嚼慢咽等。（二）运动疗法：适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。肥胖小儿常因动作笨拙和活动后易累而不愿锻炼，可鼓励和选择患儿喜欢和有效易于坚持的运动，如晨间跑步、散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则。运动要循序渐进，不要求之过急。如果运动后疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增均提示活动过度。杨锡强：《儿科学・第六版》孕妇在妊娠后期要适当减少摄入脂肪类食物，防止胎儿体重增加过重；要宣传肥胖儿不是健康儿的观点，使家长摒弃"越胖越健康"的陈旧观念；父母肥胖者更应定期监测小儿体重，以免小儿发生肥胖症。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》最初数周疗效显著，但随着疗程的延长，体重减轻幅度减小，体重的进一步减轻难度增加。因此要求患儿接受治疗要持之以恒。体重控制目标为：（一）近期目标：1．促进生长发育，特别是线性发育，增重速率在正常生理范围内；2．提高有氧能力，增强体质健康；3．体育成绩合格；4．懂得正确的营养知识，会正确选择食物，知道哪些食物和生活方式不利于控制体重。（二）远期目标：培养具有科学性、正确、合理的生活方式，身心发育健康，无心血管疾病的危险因素。陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》单纯性肥胖诊断标准较多。美国儿科学会和美国医学会推荐采用BMI（bodymassindex）法诊断青春期肥胖，计算方法为体重（kg）/身高（m2），大于等于同年龄、同性别儿童的P95或BMI大于30为肥胖。肱三头肌皮褶厚度大于同年龄、同性别儿童的P85也有助于诊断。1．王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》，山东科技出版社，2001，P642．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P4153．陈吉庆：《实用儿科诊疗规范》，江苏科学技术出版社，2003，P44．杨锡强：《儿科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P85