肝胆外科:肝外胆管癌治疗、症状

由于胆管癌生长缓慢和隐蔽，多数病人的肿瘤发生在肝管汇合处，手术时癌肿常已浸润四周组织，故手术切除率很低，约不足20%。中山医院一组50例中仅2例能切除。如肝管汇合处癌肿能予切除，需作两侧肝内胆管与空肠吻合。有人还主张作扩大右肝叶切除。中1/3段胆管癌切除后，可作胆管空肠吻合，同时清除肝十二指肠韧带内的淋巴脂肪组织。对下1/3段的胆管癌则可作胰十二指肠切除术。胆管癌不能切除者，姑息治疗主要是解除黄疸，如在梗阻近端的扩张胆管内，放置T管，Y型管或U型管作外引流；如有条件，可将扩张的胆管或胆囊与空肠吻合。近年来已较多应用经皮肝穿刺的外引流方法，将引流管放入梗阻近端的肝内胆管即PTCD；或将导管放过肿瘤狭窄处，置入内支撑管即PABD，使胆汁能流入十二指肠。上述方法不仅能减轻病人的症状，亦能改善肝功能，并为今后放疗和化疗创造一定的条件，在一定程度上能延长病人的生命。Terblanche报告15例经外引流术后作放射治疗的胆管癌病人，有10例生存超过1年，2例生存超过2年。胆管癌的预后较差，手术切除组的平均生存期为13个月，很少有5年存活者。置管减压组平均生存6～7个月，很少有人超过1年。

胆管癌的病因不明。胆结石、胆管感染或胆汁郁积似与胆管癌的发生无关，胆管癌病人同伴有胆管结石者仅占全部病人的25%左右。有人提出有下列疾患者较易发生胆管癌：慢性溃疡性结肠炎、先天性肝脏纤维化、肝脏中华支睾吸虫感染等。有报告9%的慢性溃疡性结肠炎病人伴有胆管癌。关于原发硬化性胆管炎和胆管癌的关系问题，迄今仍无定论。有些著者认为，根本不存在原发性硬化性胆管炎，只要经过长期随访或术中多次取样活检，最后结果都证实为癌肿。原发性硬化性胆管炎的本质就是一种发展缓慢的胆管癌。先天性胆总管囊肿病人在其囊肿及其四周胆管内发生癌变的机会较高，可达17.5%。如作囊肿肠道内引流手术后在其囊肿内发生癌肿者可高达80%以上。

胆管癌的发病率较胆囊癌低，约占胆系部恶性肿瘤的30～40%。铺褰馄首柿贤臣频ü馨┑姆⑸饰0.01～0.46%。但近年来胆管癌的发生似有增多的趋势，可能与现用的诊断方法检出数增多有关。中山医院50年代和60年代收治的胆管癌分别为11例和18例，而70年代收治的胆管癌却达46例。国外很多报道也有类似情况。胆管癌的发病年龄大多数在50～70岁，但也有仅为20余岁者。以男性为多见，与女性之比约为2～2.5∶1。

在60岁以上男性病人发生较多，主要为进行性加深的黄疸，伴瘙痒。约有半数病人有中上腹疼痛或发热的病史，疼痛和发热的程度均较轻，但少数病人可出现急性胆管炎的表现。约有半数病人有食欲减退和体重减轻。胆囊肿大与否，则随胆管癌的部位而异。如胆管癌位于胆囊与肝总管汇合处的近侧，胆囊即不肿大。肝脏常有肿大，可在肋下或剑突下扪及，质地较坚，压痛不明显。实验室检查显示有梗阻性黄疸，血胆红素和碱性磷酸酶值增高。