胆囊切除术后综合征25例分析

【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）21-0056-02【摘要】目的探讨胆囊切除术后综合征（PCS）的病因、预防及处理。方法对2004年1月-2008年1月间我院收治的25例因单纯胆囊切除术后发生PCS临床资料进行分析。结果25例患者中，胆道自身因素占14例，胆外因素7例，精神因素1例,3例病因不明确；再次手术8例，非手术13例。结论PCS病因复杂，重视术前的全面检查和术中探查是防止术后发生PCS的关键。治疗应根据不同病因选择合理的治疗方案，大部分病人经内科处理或随着手术后时间的延长而逐渐减轻、消失，只有少数病人症状持续需手术处理，极少数患者存在精神因素，需要注意进行心理治疗。【关键词】胆囊切除术后综合征临床分析1临床资料2004年1月-2008年1月间，25例病人因单纯胆囊切除术后6个月～2年出现类似术前症状，主要表现为饱胀不适或腹部隐痛感，其中伴返酸、嗳气、恶心、呕吐19例；伴消化不良或腹泻5例；黄疽、发热2例；肠梗阻1例。予以住院治疗。其中男7例，女18例，平均年龄46岁（32岁～72岁）。2方法与结果本组病例均行肝功和B超检查，其中CT检查8例，腹部X线平片检查6例，上消化道钡餐检查8例，胃镜检查16例，ERCP检查2例。经检查和手术证实，14例病人与胆道自身因素有关，其中胆道残留结石7例（胆总管结石6例，左肝管结石1例），5例行胆总管切开取石术；1例行内镜下括约肌切开术取石；1例行肝左外叶切除术。残余胆囊1例，切除残余胆囊；胆囊管残株过长1例，手术发现残株内残留结石2粒。胆道狭窄5例，均行保守治疗好转。胆道外因素7例，结肠癌1例，十二指肠憩室和十二指肠球部溃疡各1例，胃溃疡2例，其中胆汁返流性胃炎3例，经消化内科治疗好转出院。3例经多方面检查没有发现器质性病变，病因不明。1例与精神因素有关，经心理治疗好转。3讨论3.1胆囊切除术后综合征的原因分析3.1.1胆道残留结石本组资料显示PCS病人胆道残石率是重要因素。本组25例病人首次住院术前均行B超检查，此次出现症状后进一步检查发现约28%（7/25）存在胆道结石，说明术前漏诊可能是术后残留结石的一个重要因素。胆囊切除时胆囊管残端以保留0.3～0.5cm为宜。本组病例中，发现残株内残留结石1例，也说明残株过长与结石残留有密切关系。3.1.2术后胆囊床周围粘连胆囊切除术中由于胆囊炎症严重或术后胆漏等原因可使胆囊床与周围粘连，出现与术前类似的症状，有的甚至出现肠梗阻表现。3.1.3胆管损伤刘永雄等统计国内腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生率达0.32%。胆囊切除术中胆管损伤与解剖变异、胆囊三角明显水肿、胆囊萎缩、胆囊胆管内瘘等，是造成胆管损伤的重要因素。3.1.4胆道良性狭窄可由手术损伤引起，也可由胆石症、邻近的炎症病变等非手术损伤所致。胆结石经Vater乳头移行或结石嵌顿时，可发生乳头炎并致瘢痕改变，十二指肠炎、急性胰腺炎、壶腹中隔炎、乳头旁憩室炎等炎性病变可累及乳头发生慢性炎变导致乳头狭窄。本组有5例诊断为胆道狭窄。3.1.5术前或术中遗漏并存的病变由于有的病变与胆囊病变并存、症状相似的疾病被漏诊，因此胆囊切除后并未消除术前症状。胆道和壶腹部周围微小肿瘤由于症状不明显或未出现症状，可能被症状明显、诊断明确的胆囊病变所掩盖，术前或术中常常被遗漏，胆囊切除术后出现明显的症状。胃十二指肠溃疡、慢性胰腺炎以及十二指肠憩室炎等临床表现酷似胆囊病变，常被误诊为是症状典型的胆囊疾患而行胆囊切除术。本组1例肿瘤病人术前被漏诊，1例十二指肠憩室，2例胃溃疡，胆汁返流性胃炎3例与胆囊结石并存，术后仍存术前症状。3.1.6目前诊断较为困难的PCS胆囊切除术后出现或重新出现与术前类似的症状，排除了胆道炎症、结石、狭窄和肿瘤等器质性病变后，对病因不明的胆管系统功能性紊乱所致右上腹痛，称“胆囊切除术后综合征”。主要由Oddi括约肌功能障碍（Sphineterofoddidysufnetion，SOD）引起。一些学者将其分为两类：狭窄型和功能型。狭窄型SOD指Oddi括约肌由于手术损伤、慢性炎症及纤维化所致狭窄引起；功能型SOD即通常称之为Oddi括约肌运动紊乱，这部分患者辅助检查常常无异常发现。3.1.7本组资料中的1例患者与精神因素有关，中国中医研究院广安门医院心身医学科主任医师、博士生导师赵志付认为，胆囊炎、胆囊结石属于中医心身疾病里的胆胀病。它不仅有胆囊这个躯体炎症或结石，同时还有心理问题（脑功能失调），是心理因素影响生理功能的心身性疾病。单纯切除了胆囊，心理问题没有解决，所以仍然会出现肝胆不适的症状。所以治胆囊炎、胆石症，应心理治疗和躯体治疗相结合。3.2PCS的临床诊断胆囊切除术后出现或重新出现与术前类似的症状，需仔细查找原因，大部分病人通过B超、胃镜、ERCP以及CT检查不难做出诊断。而Oddi括约肌功能紊乱所致PCS诊断相对较困难。SOD的诊断方法有CT、MRI、肝胆同位素扫描和Oddi括约肌测压等。3.3治疗原则本组资料显示对于PCS的不同病因，采取了不同的治疗方法。在发病急性期需住院治疗，经抗炎、解痉及胃肠减压，多数可缓解，手术治疗的适应症要严格。采用内镜手术可使大约50%的PCS患者免除剖腹探查术，特别对老年及伴有其它疾病不能手术的患者更有意义。Oddi括约肌功能障碍这一证候的治疗较困难，对它的治疗目前仍无定论，主要是药物治疗、括约肌切开术等。对胆囊切除术后出现原因不明腹痛患者，首先经内科进行系统检查和治疗数周并常规进行精神病因检查，如病因尚不明确、药物治疗无效，可行剖腹检查术，包括十二指肠乳头的检查和十二指肠乳头成形术，经壶腹中隔切除术，可使大部分患者症状得到长久的改善。大部分PCS病人通过常规的辅助检查不难做出诊断，注重术前的全面检查对其预防十分重要。治疗原则应根据不同的病因，选择不同的治疗方案。极少数患者还有躯体化失调倾向，需要注意进行心理治疗。参考文献[1]沙文阁.胆道疾病综合症[J].中国实用内科杂志，1998，18（7）:410-411.[2]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策[J].中国实用外科杂志，2000，20（9）:515-516.[3]刘永雄，纪文斌，冯玉泉,等.电视腹腔镜胆囊切除术国内资料汇集[J].中华外科杂志，1990，28（9）:558.[4]张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用.中华消化内镜杂志，1998，6（15）:323－324.