突发狂躁勿忘低血糖症

　　【病例】

　　58岁的李先生，因烦躁两天入院。既往有5年糖尿病史，坚持口服二甲双胍和格列本脲片，每日3次，血糖控制在10mmol/L左右。入院两天前，患者因腹痛在外院疑为“急性胰腺炎”予以禁食处理，继起出现意识恍惚，大汗淋漓，狂躁等症状。静脉注射地西泮10mg后，症状缓解，但处于昏睡状态转入湘雅医院。入院查体未发现阳性体征，急查血糖为1.3mmol/L，疑为“糖尿病、低血糖症”。立即静脉注射25%葡萄糖100ml，患者逐渐清醒，开始自行进食，而后未再发作狂躁等症状。

　　葡萄糖是脑组织的主要能量来源，大脑对缺糖最敏感，当血糖低于2.8mmol/L时，可出现大脑皮质抑制，表现为意识恍惚、狂躁等症状。此现象多见于老年2型糖尿病患者，因为老年糖尿病患者常合并脑动脉硬化，低血糖时脑的能量供给发生障碍，尤其以大脑皮质等处最为严重。在脑组织受损早期，患者常表现为躁动不安、精神失常、恐惧、幻觉等，受损晚期可发生永久性昏迷。

　　发病原因

　　在糖尿病的治疗过程中很容易发生低血糖症，其发生的原因主要有以下几点：

　　1.饮食不当本患者在用降糖药物治疗的过程中，突然减少饮食，而降糖药物却未作相应调整，结果降糖药物的作用相对过大，从而导致低血糖发生。

　　2.降糖药物磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖症，以长效磺脲类药物氯磺丙脲和格列本脲最为突出。格列本脲的代谢产物也具降糖活性，两者均由肾脏排泄。因此，磺脲类药物对老年患者尤其是合并有肾功能减退者，可引起严重而持久的低血糖反应。本患者原来就有糖尿病肾功能损害，较长时间服用格列本脲和盐酸二甲双胍是致低血糖症的重要原因。

　　3.过度运动长时间剧烈运动，尤其是空腹进行剧烈运动可导致低血糖的发生。低血糖多发生于急性运动的初期，这可能是由于运动后肌肉对葡萄糖利用增加。另外，饥饿时运动、运动前进餐不够、运动时间较长或运动后未及时加餐等，均会导致低血糖。

　　4.饮酒过量（特别是空腹饮酒）在饥饿及空腹状态下，机体主要通过糖异生途径以及肝糖原分解来提供葡萄糖以维持自身血糖的正常。而乙醇可以抑制体内糖异生，糖尿病患者如果空腹大量饮酒，当体内有限的肝糖原储备被完全耗竭以后，就会发生低血糖。此外，乙醇还抑制或延迟低血糖时升糖激素（如促肾上腺皮质激素、胰高血糖素和生长激素等）的释放，这也是导致空腹低血糖的一个原因。不仅如此，乙醇还可增加胰岛素分泌，增加了餐后低血糖发生的危险。

　　怎样防治

　　1.凡接受胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病病人，若突然出现意识混乱、行为异常、狂躁者，应进行快速血糖测定。